FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Tanggal masuk : ……………………. Jam masuk: …………………….

Ruang/Kelas : ……………………. Kamar No: …………………….
Tanggal pengkajian : ……………………. Jam: ……

A. Identitas
Nama pasien : ………………………….. Nama suami : ……………...…
Umur : ………………………….. Umur : ……………...…
Suku/Bangsa : ………………………….. Suku/Bangsa : ……………...…
Agama : ………………………….. Agama : ……………...…
Pendidikan : ………………………….. Pendidikan : ……………...…
Pekerjaan : ………………………….. Pekerjaan : ……………...…
Alamat : ………………………….. Alamat : ……………...…
Status perkawinan: ……………, Lama pernikahan: ……………...…

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : …………………………………………………………..............
2. Riwayat Kesehatan saat ini : ......................................................................................................
3. Riwayat kesehatan lalu : ………………………………………………………….............
4. Riwayat kesehatan keluarga: ………………………………………………………….................
5. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu

Masalah
No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M
kehamilan

Pengalaman menyusui : Ya/Tidak Lama: ………………….

ASI Esklusif : Ya/Tidak

6. Riwayat persalinan
Jenis persalinan : Spontan (LetKepala/LetSungsang)Tindakan (VE/EF)
SC a/i ………………………………………………
Jenis kelamin bayi : L/P BB/PB : ………gram/………cm
Perdarahan : …………....................................................
Masalah dalam persalinan: …………………………………………….

7. Riwayat kontrasepsi
Kontrasepsi : Hormonal ( ) IUD/AKDR ( ) Tubektomi ( ) Alami ( ) Tidak ( )
Lama penggunaan : …………………………………………..
Keluhan : ….............................................................................

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

C. Pemeriksaan Fisik dan pengkajian Gordon
1. Tanda – tanda Vital:
Kesadaran : …………………………………………………………
TD : ……….mmHg Nadi: ……..x/menit Suhu: …..0C RR: …..x/menit
2. Persepsi terhadap kelahiran bayi dan manajemen kesehatan:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. Kognitif dan perceptual:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Persepsi diri dan konsep diri: ……………………………………………....
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………..........................................
5. Peran dan hubungan : …………………………………………………...
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
6. Seksualitas dan reproduksi: ………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
7. Koping dan mekanisme stress: ……………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
8. Nilai dan kepercayaan pada masa postpartum :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
9. Kepala leher :
Rambut : ……………………………………………………………
Mata : ……………………………………………………………
Hidung : ……………………………………………………………
Mulut : ……………………………………………………………
Telinga : ……………………………………………………………
Leher : ……………………………………………………………
10. Dada
Jantung : ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Paru - paru : ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Payudara : ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Putting susu: ……………………………………………………………
………………………..……………………………………………………
Pengeluaran ASI: ……………………………………………………
……………..………...……………………………………………………
11. Abdomen
Involusi uterus
Fundus Uteri : ………………..….. Kontraksi: ……………
Kandung kemih : ……………………………………………………
Diastasis Rektus Abdominis: ……. x ………..cm
Bising Usus :..............................................................
Pigmentasi:
Linea nigrae : Ya/Tidak
PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
 Striae : Ya/Tidak

Luka Operasi : ya/ tidak

Ukuran luka : .......................................
Tanda – tanda REEDA

Item 0 1 2 3
Redness (kemerahan) Tidak ada 0,25 cm dr 0,5 cm dari >5 cm dari insisi
insisi bilateral insisi bilateral bilateral
Odema (bengkak) Tidak ada < 1cm dari 1-2cm dari >2 cm dari insisi
insisi insisi
Ecchymosis (kebiruan Tidak ada 0,25cm secara 0,25 – 1cm >1cm bilateral atau
sekitar luka) bilateral atau secara bilateral 2cm secara
0,5 secara atau 0,5-2cm unilateral
unilateral secara
unilateral
Discharge (keluarnya Tidak ada serum Serosanguinou Ada darah, purulen
cairan/serum dr luka) s
Approximation Tertutup Pemisahan Terdapat jarak Tedapat jarak dari
(pendekatan antar tepi kulit ≤3mm antara kulit dan kulit, lemak
luka) lemak subkutan subcutan dan fasia

SKALA REEDA: ……………….

12. Fungsi pencernaan : ……………………………………………………

Nutrisi dan Cairan
Nafsu makan: Baik/Kurang/Tidak ada
Antropometri : BB………Kg TB……cm
Biochemical : …………………………………………………………………
Klinis : ………………………………………………………
Diet : Laporan asupan makan selama 2 – 3 hari
terakhir…………………………………………………………………
Asupan cairan : sehari………ml cukup/kurang
13. Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur: kebiasaan tidur, lama …….jam, frekuensi: …………………
Pola tidur saat ini: ………………………………………………
Keluhan ketidaknyamana : Ya/Tidak Lokasi : …………
Sifat : ………………. Intensitas: …………

14. Mobilisasi dan Latihan

Mobilisasi : ………………………………………………
Latihan/Senam : ………………………………………………

15. Ekstremitas
Varieses : Ya/Tidak, Lokasi : ……………………
Edema : Ya/Tidak, Lokasi : ……………………
Tanda Homan : +/ -

16. Perineum dan Genital

Vagina: Integritas kulit: ………….. Edema….. Memar …… Hematom……..
Perineum : Utuh/ Episiotomi/Ruptur

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

 SKALA REEDA

Item 0 1 2 3
Redness (kemerahan) Tidak ada 0,25 cm dr 0,5 cm dari >5 cm dari
insisi insisi bilateral insisi
bilateral bilateral
Odema (bengkak) Tidak ada Perineal < Perineal dan Perineal
1cm dari atau 1-2cm dari dan atau
insisi insisi vulva >2
cm dari
insisi
Ecchymosis (kebiruan Tidak ada 0,25cm 0,25 – 1cm >1cm
sekitar luka) secara secara bilateral bilateral
bilateral atau 0,5-2cm atau 2cm
atau 0,5 secara secara
secara unilateral unilateral
unilateral
Discharge (keluarnya Tidak ada serum Serosanguinous Ada darah,
cairan/serum dr luka) purulen
Approximation Tertutup Pemisaha Terdapat jarak Tedapat
(pendekatan antar tepi n kulit antara kulit dan jarak dari
luka) ≤3mm lemak subkutan kulit, lemak
subcutan
dan fasia

SKALA REEDA : ………………………

Kebersihan : …………………………………………………………
Lokhea : Jumlah : ………………………………………………..
Jenis/Warna : ………………………………………
Konsistensi : ………………………………………
Bau : ………………………………………
Hemorrhoid: Derajat…………. Lokasi : …………………
Berapa lama : ……………… Nyeri : Ya/Tidak
17. Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK …………………………………………
BAKsaat ini : ……………… Nyeri : Ya/Tidak
BAB : Kebiasaan BAB ………………………………………
BAB saat ini : ……………… Konstipasi: Ya/Tidak

D. Pemeriksaan Penunjang
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
E. Terapi

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Tanggal: _______________, Jam: _____
Perawat Praktikan

( _____________________________ )
Nama dan Tanda Tangan
PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA