DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS PULAU TELO

KECAMATAN SELAT
JL. PATIH RUMBIH NO.2 KUALA KAPUAS 73514

PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN

REKAMAN UPT PUSKESMAS PULAU TELO
1. Tujuan :
a. Menetapkan, memelihara dan membatasi sistem pengendalian semua
dokumen maupun rekaman yang berhubungan dengan Sistem Manajemen Mutu
di UPT Puskesmas Pulau Telo

b. Memastikan bahwa semua dokumen yang berhubungan dengan Manajemen

Mutu di UPT Puskesmas Pulau Telo telah dikaji dan disetujui secara bersama.

2. Ruang Lingkup :
Pengendalian Dokumen dan Rekaman harus diterapkan pada semua dokumen
mutu, seperti Manual Mutu (MM), Surat Keputusan (SK), Kerangka Acuan Kegiatan
(KAK), Standar Operasional Prosedur (SOP), Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
dan semua dokumen eksternal yang berkaitan dengan mutu.

3. Tanggung Jawab :
Tanggung Jawab dalam mengendalikan dan perekaman dokumen adalah :
a. Kepala UPT Puskesmas
b. Kasubag Tata Usaha

4. Definisi :

a. Dokumen adalah dokumen mutu yang meliputi Manual Mutu (MM), Surat
Keputusan (SK), Kerangka Acuan Kegiatan (KAK), Standar Operasional
Prosedur (SOP), Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dan semua dokumen
eksternal yang berkaitan dengan mutu
b. Manual Mutu (MM) adalah Pedoman mendokumentasikan sistem mutu
untuk menunjukkan kemampuan dalam menghasilkan yang baik sesuai dengan
persyaratan peraturan yang berlaku
c. Surat Keputusan (SK) adalah surat yang berisi suatu keputusan yang dibuat oleh
pimpinan suatu organisasi atau lembaga pemerintahan berkaitan dengan
kebijakan organisasi atau lembaga tersebut.
d. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) adalah dokumen yang berisi penjelasan
perencanaan kegiatan.
e. Standar Operasional Prosedur (SOP) ialah dokumen yang berisi urut-urutan
proses suatu kegiatan yang melibatkan lebih dari satuan/unit kerja berupa
prosedur tertulis, bagan alur, tabel, atau gabungan.
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang yang dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
di wilayah kerjanya.

5. Singkatan :
a. MM : Manual Mutu
b. SK : Surat Keputusan
c. KAK : Kerangka Acuan Kegiatan
d. SOP : Standar Operasional Prosedur
e. PTP : Perencanaan Tingkat Puskesmas
6. Referensi :
a. Manual Mutu Puskesmas
b. SK Pengendalian Dokumen
7. Garis Besar Prosedur :
a. Prosedur Pengendalian Dokumen
1) Pengendalian surat masuk.
Surat Masuk yang berasal dari luar Puskesmas, dicatat dibuku agenda surat masuk.
Surat masuk diperiksa oleh Kasubag TU untuk diserahkan kepada Kepala
Puskesmas dan kemudian diarsipkan ke Folder dokumen surat masuk.

2) Pengendalian surat keluar

Surat yang berasal dari Puskesmas yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
untuk diberi nomor dan dibubuhi stempel Puskesmas yang selanjutnya dikirim ke
tujuan surat keluar.
Surat keluar diarsipkan ke Folder dokumen surat keluar.
3) Pengendalian surat tugas
Surat tugas dibuat oleh Kasubag TU dan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dan
diberi nomor, diagendakan, dibubuhi stempel selanjutnya diserahkan kepada yang
ditugaskan.
Surat tugas diarsipkan ke Folder dokumen surat tugas.

4) Pengendalian Surat Keputusan

Surat Keputusan dibuat oleh Kasubag TU dan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
dan diberi nomor, diagendakan, dibubuhi stempel selanjutnya diserahkan kepada
petugas yang namanya tertera didalam Surat Keputusan tersebut
Surat Keputusan diarsipkan ke Folder dokumen Surat Keputusan.

5) Pengendalian Manual Mutu

Manual Mutu yang dikeluarkan oleh Tim Manual Mutu setelah dikaji ulang dan
disepakati bersama oleh Tim Manual Mutu dan disetujui oleh Kepala Puskesmas.
Manual Mutu diserahkan kesetiap Pokja sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu di Puskesmas

6) Pengendalian Standar Operasional Prosedur (SOP)

Standar Operasional Prosedur yang dikeluarkan oleh Puskesmas setelah dikaji ulang
bersama dan disetujui oleh Kepala Puskesmas

7) Pengendalian Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

Kerangka Acuan Kegiatan yang dikeluarkan oleh penanggung jawab program setelah
dikaji bersama dengan pelaksana kegiatan dan disetujui oleh Kepala Puskesmas

8) Pengendalian Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

Perencanaan Tingkat Puskesmas yang dikeluarkan oleh Puskesmas setelah disepakati
bersama penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan serta disetujui oleh
Kepala Puskesmas.

9) Dokumen yang telah dihasilkan oleh Puskesmas diserahkan kepada Kasubag

TU untuk diagendakan dan dicatat :
• Judul/Nama
• Nomor
• Tanggal penerbitan
• Persetujuan yang berwenang

10) Penerima dokumen Kasubag TU bertanggung jawab untuk mengganti dokumen lama
dan memusnahkannya, atau jika dianggap perlu menyimpannya dengan memberi
stempel TIDAK TERKENDALI terlebih dahulu. Setiap pemegang dokumen harus
bertanggung jawab untuk memperbarui dokumen tersebut apabila terjadi perubahan.
 11) Jika terjadi perubahan dokumen Kasubag TU harus memberi identitas sebagai berikut:
 Judul/Nama
 Nomor
 Tanggal Penerbitan
 Persetujuan yang berwenang
 Status perubahan (revisi)

12) Identifikasi revisi dokumen dibedakan dengan nomor status perubahan

13) Prosedur pengendalian perubahan harus ditetapkan untuk identifikasi revisi dokumen
terbaru guna mencegah penggunaan dokumen yang tidak digunakan lagi.

14) Dokumen harus diterbitkan kembali setelah sejumlah perubahan dibuat dan data
terkait diperbarui.

15) Dokumen Terkendali/Tidak Terkendali

Semua Dokumen Terkendali harus disahkan dengan penggunaan stempel tinta
merah atau dicetak dengan tinta berwarna. Jika Dokumen Terkendali di foto kopi
maka dokumen tersebut dianggap sebagai Dokumen Tidak Terkendali.
Membuat salinan dokumen (foto kopi) dari dokumen terkendali tidak diijinkan.

b. Prosedur Pengendalian Rekaman

1) Prosedur pengendalian rekaman dilakukan sesuai dengan Bagan Alur
Pengendalian Rekaman. Masing-masing Penanggung jawab Program harus
menyimpan dokumen yang ada di bagiannya dan secara periodik akan ditinjau
oleh Pimpinan Puskesmas
2) Dalam pengendalian rekaman, K a s u b a g T U harus memberi identitas sebagai
berikut:
• Judul/Nama
• Nomor
• Tanggal penerbitan
• Persetujuan yang berwenang
• Status perubahan (Revisi)

3) Identifikasi revisi rekaman dibedakan dengan Nomor Status Perubahan.

4) Prosedur pengendalian perubahan harus ditetapkan untuk identifikasi revisi rekaman
terbaru guna mencegah penggunaan rekaman yang tidak digunakan lagi.

5) Hasil pengarsipan rekaman dianalisis oleh Kepala Puskesmas dan ditinjau ulang
tentang pengendalian rekaman yang telah ada. Apabila ditemukan rekaman/catatan
kadaluarsa Kasubag TU akan melakukan pemusnahan rekaman.

Kuala Kapuas, 21 Mei 2016

Kepala UPT Puskesmas Pulau Telo

SUKOADI,SKM.,M.Kes
NIP. 19630822 198802 1 003