Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0000645 - ENY PUJI HASTUTI

Identitas Pasien No Kunjungan: B00006450221P000001

Nomor Rekam Medis : 149/BPS/II/2021 Tanggal Lahir : 05/05/1994

Nomor Kartu Peserta : 0000602316483 Umur : 26 tahun 9 bulan 20 hari
NIK : 3322174505940001 Tanggal Pelayanan : 25/02/2021
Nama : SITI MILARSIH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DSN. KALIWUNGU
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: pasien datang dengan keluhan kennceng-kenceng sejak kemarin dan keluar lendir darah

Anamnesa: Pasien
datang dengan keluhan
kenceng-kenceng sejak
kemarin kk(+)stld(+)

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 770 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 153 cm - -
Berat Badan : 77.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 100.00 cm IMT : 32.89 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
asamefenamat 3x1
Diagnosa Sekunder: licodexon 3x1
- ciprofloxacin 2x1
etabion 1x1
vit A
oksitocin inj
Non Medikamentosa:
asuhan ibu nifas,breasscare
BMHP:

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Tenaga Kesehatan : ENY PUJI HASTUTI

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ ENY PUJI HASTUTI

26/02/2021 15:39:36