FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR LANSIA

Unit/UPT : Poltekkes Malang Nama Wisma :

Nama Klien : Tn.T No.Reg :
Umur : 65 th Jenis Kelamin : Laki2/Perempuan
Alamat Asal : Ds Duwet Kec Wates Lama Tinggal di Panti_________
Tanggal waktu datang: 22 Februari 2021
Orang yang bisa dihubungi/penanggung jawab: Aji Sutoro
Alamat : Ds Duwet Kec Wates No telp : 085 522 xxx xxx
1. PRESEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
Penyakit/masalah kesehatan saat ini
Keluhan utama saat ini: Nyeri pada kepala, nyeri bisa sampai 10 menit dan hilang timbul
Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengatakan nyeri pada kepala selama 10 bulan nyeri
seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 3, nyeri berkurang apabila minum obat dari dokter
Riwayat penyakit yang lalu: Pasien mengatakan memiliki hipertensi

Merokok: Tidak ___Ya Jumlah___<1 pak/hari ___1-2 pak/hari ___>2 pak/hari.

Minum kopi: __ 1gls/hari _ _2gls/hari ___>2gls/hari. Pasien mengatakan tidak pernah

minum kopi semenjak sudah tua.

Suka makan asin: Ya Tidak.

Suka makan manis: _ Ya Tidak

Mengkonsumsi tinggi purin: __Sering ___Kadang Tidak pernah

Mengkonsumsi makanan berlemak: __Sering Kadang Tidak pernah

Makanan pantangan: tidak ada

 Alkohol: Tidak ___Ya Jumlah:___<1botol/hari ___1-2 botol/hari ___>2botol/hari

Jenis:______________________________________________

Mengkonsumsi obat-obatan dijual bebas/tanpa resep:/dengan resep : ___Tidak Ya

Macam: obat herbal racikan dokter

Alergi (Obat, makanan, plester, cairan): Tidak ___Ya Macam: _____________

Reaksi:_________________________________________________________
Harapan tinggal di panti: ____________________________________________
Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini (pengertian, penyebab, tanda
gejala, cara perawatan):
Pasien belum terlalu mengerti dan memahami tentang penyakitnya.
Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara
pencegahan):
Pasien belum mengetahui cara pencegahan penyakitnya.
Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cidera/kecelakaan):
Pasien belum mengetahui tentang keamanan dan keselamatan
2. AKTIVITAS LATIHAN
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (indeks barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor yang
bantuan didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15 15
tempat tidur, atau sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, 0 5 5
menyisir rambut, gosok gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10 10
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan dipermukaan datar (jika 0 5 5
tidak bisa dengan kursi roda)
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
 9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol bladder (BAK) 5 10 10
Jumlah 85

Interpretasi: Pasien tergolong memerlukan bantuan ringan

Jika skore kurang dari 60: memerlukan bantuan pada beberapa aktivitas
Jika skore >60- <90 : memerlukan bantuan minimal/ringan
Jika skore 90 : mandiri

Alat bantu: Tidak ___Kruk ___Pispot disamping tempat tidur ___Tripot ___Walker

___Tongkat ___Kursi roda___Lain-lain,

3. NUTRISI DAN METABOLIK
Jenis makanan saat ini dan suplemen: Nasi, ayam, tahu, tempe, dan sayur tidak hijau.

Diet/makanan pantangan yang dijalani saat ini: Tidak Ya Macam:

Program diit saat ini: Tidak ___Ya Macam: ___________________________

Jumlah porsi setiap kali makan: 2 porsi Frekuensi dalam 1 hari : 3 x sehari

Nafsu makan: Normal ___Bertambah ___Berkurang ___Penurunan sensasi rasa ___Mual

___Muntah ___Stomatitis

Berat badan saat ini: 52 Kg Tinggi badan: 149 cm Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir:

Tidak naik/turun Kg ___naik ___Kg

Kesukaran menelan: Tidak ___Ya ___Padat ___Cairan

Gigi palsu: Tidak Ya __bagian atas ___bagian bawah

Gigi ompong:___Tidak Ya _ __bagian atas bagian bawah ___sebagian besar

Jumlah cairan/minum:_ __<1ltr/hari ___1-2ltr >2ltr/hari

Jenis cairan: air putih dan kopi

 Riwayat masalah penyembuhan kulit Tidak ada ___Penyembuhan abnormal ___ada

ruam kering ___ada luka/lesi ___pruritus

Pengkajian determinan nutrisi: baik/tdk ada risiko risiko moderate ___risiko tinggi

(lihat lampiran form 1)

4. ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB): 1 kali/hari ___kali/minggu Tgl Defekasi terakhir 22 Februari

2021 Pola BAB saat ini: dalam batas normal (DBN) ___Konstipasi ___Diare

___Inkonentisia ___Nyeri ___Keluar darah Warna faeces: kuning kecoklatan

Colostomy: Tidak ___Ya Dapat merawat sendiri Colostomy:___Ya ___Tidak

Kebiasaan BAK: 7 kali/hari Jumlah___cc/hari Malam sering berkemih ___Kesukaran

menahan/beser ___nyeri/disuri ___menetes/oliguri ___anuri

Warna urin: kuning jernih Alat bantu:___Folley kateter ___kondom kateter ___ngompol
5. TIDUR ISTIRAHAT

Kebiasaan tidur: 6 jam/malam hari 2 jam/tidur siang Nyenyak tidur Ya___Tidak

Masalah tidur _ _tidak ada ___Ya terbangun malam hari ___Sulit tidur/insomnia

___mimpi buruk nyeri/tdk nyaman ___Ggg psikologis, sebutkan

_______________________________________________
6. KOGNITIF-PERSEPTUAL

Keadaan mental: stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___disorientasi ___kacau mental

___menyerang/agresif ___tidak ada respon

Pengkajian emosional:___ ada masalah emosional tidak ada masalah (Lihat lampiran form

2)
 Berbicara: Normal ___Bicara tidak jelas ___berbicara inkoheren ___tidak dapat

berkomunikasi verbal, Bahasa yang dikuasai:___Indonesia Lain-

lain:____________________________________________________________

Kemampuan memahami: Ya ___Tidak

Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ fungsi intelektual utuh

___kerusakan intelektual ringan ___kerusakan intelektual sedang ___kerusakan intelektual

berat (Lihat lampiran form 3)

Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunaakn MMSE: tidak ada gangguan

kognitif ___ganguan kognitif sedang ___gangguan kognitif berat (Lihat lampiran form 4)

Kecemasan: ringan ___sedang ___berat (Lihat lampiran form 5)

___panik Ketakutan: Tidak___Ya______________________

Pengkajian depresi dengan Geriatric Depression Scale (Short Form) dari Yesafage: Tidak

ada depresi ___ada depresi (Lihat lampiran form 6)

Pendengaran: DBN ___terganggu (__ka__ki) ___Tuli (__ka__ki) ___alat bantu dengar

___Tinitus

Penglihatan: _ __DBN Kacamata ___Lensa kontak Mata kabur ___kanan ___kiri

___buta ___kanan ___kiri Vertigo: ___Ya ___tidak

Nyeri: ___Tidak Ya akut ___ kronis Lokasi nyeri: kepala

Nyeri berkurang dengan cara: minum obat

7. TOLERANSI KOPING STRES/PRESEPSI DIRI/KONSEP DIRI
Masalah utama sehubungan dengan riwayat di panti:

Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan Tidak ___Ya

Adakah penurunan harga diri: Tidak ___Ya

 Adakah ancaman kematian: Tidak ___Ya

Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit: Tidak ___Ya

Adakah masalah keuangan: Tidak ___Ya

Pola koping individual: Konstruksi/efektif ___Tdk efektif ___Tdk mampu

8. SEKSUALITAS/REPRODUKSI

Periode menstruasi terakhir (PMT): 45 tahun Masalah menstruasi/hormonal: Tidak ___Ya

________________Pap smear Terakhir: ________

Pemeriksaan payudara/testis sendiri ___Ya ___Tidak
Gangguan seksual
_____________Penyebab__________________________________________
9. PERAN HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan: Ibu, Nenek dan Istri

Penampilan peran sehubungan dengan sakit: tidak ada masalah Ada masalah, sebutkan

Saat lutut sampai betis terasa sakit, pasien susah berjalan dan sulit melakukan aktivitas.

Sistem pendukung: Pasangan(Suami/istri) saudara/famili ___orang tua/wali ___teman

dekat ___tetangga

Interaksi engan orang lain: baik __Ada masalah________________________

Menutup diri: Tidak ___Ya________________________________________

Mengisolasi diri/isolasi orang lain: Tidak ___Ya________________________

Pengkajian fungsi sosial dengan Apgar Keluarga Dengan Lansia: Fungsi baik

___Disfungsi berat ___Disfungsi sedang (Lihat lampiran Form 7)

10. NILAI KEYAKINAN
 Agama yang dianut: Islam Pantangan agama Tidak ___Ya

(sebutkan)______________________________________________________

Meminta dikunjungi rohaniawan:___Ya tidak

Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang di derita : -

Distres spiritual: Tidak ___Ya,

11. PENGKAJIAN FISIK (Objektif)

1. Keadaan Umum dan Vital Sign

Keadaan umum: Baik ___lemah/berbaring di TT Kesadaran: CM ___Somnolen

___Apatis ___Coma Suhu 36,5 Nadi: 76x/menit Tekanan darah170/120 mmHg

Nadi: 76 x/menit. _____Lemah ___Tidak teratur RR 21x/menit
2. Pernafasan/Sirkulasi

Kualitas: DBN ___Dangkal ___Cepat-dalam ___ Cepat dangkal

Batuk: Tidak ___Ya

Sputum: ___Tidak ada ___Banyak Warna_________

Auskultasi:

Lobus Ka.atas DBN Suara abnormal (-)

Lobus Ki.atas DBN Suara abnormal (-)

Lobus Ka.bawah DBN Suara abnormal (-)

Lobus Ki.bawah DBN Suara abnormal (-)

Bunyi jantung: DBN ___Bunyi abnormal (-)

Pembesaran vena jugularis: Tidak ___Ya

 Edema Tungkai: Tidak ___Ya

Nadi kaki kanan (pedalis): kuat ___lemah ___tak ada

Nadi kaki kiri (pedalis): kuat ___lemah ___tak ada

3. Metabolik Integumen
Kulit:

Warna: DBN ___Pucat ___Sianosis ___Kuning/ikterik ___Lain-lain_____

Suhu kulit: DBN Hangat ___Dingin

Turgor DBN ___Buruk

Edema: tidak ada

Lesi: tidak ada

Memar: tidak ada

Kemerahan: tidak ada

Gatal-gatal: tidak ada

Terpasang selang infus/kateter: Tidak

Mulut:

Gusi: DBN ___Stomatitis ___Perdarahan___________________________

Gigi:___DBN ___Caries Berlobang

Abdomen:

Bising usus: Ada ___Tidak ada

 Asciters Tidak ___Ya

Nyeri tekan: Tidak ___Ya Jelaskan ______________________________

Kembung: Tidak ___Ya Teraba massa/tumor:___Tidak ___Ya

Regio________________________________________________________
4. Neuro Sensori

Pupil: Sama ___Tidak sama ___Kiri: ___Kanan: ___Ki dan Ka

Rekasi terhadap cahaya Isokor

Kiri: Ya ___Tidak/sebutkan____________________________________

Kanan: Ya ___Tidak/sebutkan___________________________________

Keseimbangan: 1) keseimbangan berdiri:___bantuan penuh _ __bantuan sebagian

mandiri Jumlah skore 2) Kecepatan berjalan : Skore___3____

3) berdiri dari kursi : jumlah skore 11 (Lihat lampiran form 8)

Genggaman tangan: Sama kuat ___Lemah/paralisis (__Ka__Ki)

Otot kaki: Sama kuat _ __Lemah paralisis (__Ka _ _Ki)

Parastesia/kesemutan: Tidak Ya Sebutkan Kaki

Anastesia: Tidak ___Ya Sebutkan________________________________

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Jenis Hb GDP/GD HDL/LDL Uric Ureum Widal Lain- Lain-
2 Jam PP /VLDL Acid 2... 2...
 2. Foto Rontgen
3. ECG :
4. USG :
5. Lain-lain :

DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)

Nama Obat Dosis Cara Pemberian

NAMA PERAWAT: TANDA TANGAN :

JABATAN : TANGGAL :

Lampiran Form 1:

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indicators Score
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis 1
makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap 0
harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan 0
makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 0
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap 0
harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 0
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak 0
atau makan sendiri
Total score 2
American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001

Interpretations: Nutrisi Pasien dalam rentang yang normal atau baik.

0-2 : Good 3-5 : Moderate nutritional risk 6≥ : High nutritional risk

Lampiran Form 2
1. Pengkajian masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
1) Apakah klien mengalami susah tidur : Tidak
2) Ada masalah atau banyak pikiran : Tidak
3) Apakah klien murung atau menangis sendiri : Tidak
4) Apakah klien sering was-was atau kuatir : Tidak
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2
1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
2) Ada masalah atau banyak pikiran
3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
5) Cenderung mengurung diri
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalah
emosional ada atau ada gangguan emosional
 Gangguan Emosional
Kesimpulan: Tidak ada gangguan emosional
Lampiran Form 3
2. Pengkajian tingkat kerusakan intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status questioner)
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini:

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara menurun
JUMLAH Benar: 10 Salah: 0
Interpretasi:
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : Fungsi Intelektual utuh

Lampiran form 4
3. Identifikasi aspek kognitif
Dengan menggunakan MMSE ( Mini Mental Status Exam )

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2021
Musim : Hijau
Tanggal : 22 Februari
Hari : Senin
Bulan : September
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada? Dirumah Ny T
 Negara : Indonesia
Propinsi : Jawa Timur
Kabupaten/Kota : Kediri
Panti : -
Wisma:-
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (missal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1. Kursi

2. Meja

3. Kertas
4 Perhatian dan 5 3 Meminta klien berhitung mulai dari 100
Kalkulasi kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poin ke-2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 9 Menanyakan kepada klien tentang benda (sambil
menunjukkan benda tersebut)
1.
2.
3. Minta klien untuk mengulangi kata berikut:
“tidak ada, dan, jika, atau tetapi)
Klien menjawab:

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
4. Ambil kertas ditangan anda
5. Lipat dua
6. Taruh dilantai
Perintahkan kepada klien untuk hal berikut ( bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin)
7. “ tutup mata anda
8. Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
9. Menyalin gambar 2 segilima yang saling
bertumpuk
Total nilai 30 28
Interpretasi hasil :
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan: Tidak ada gangguan kognitif

Lampiran form 5
Pengkajian kecemasan

Tingkat kecemasan Karakteristik Ya Tidak

Ringan Fisiologis
1. TTV normal
2. Ketegangan otot menurun
3. Pupil normal
4. Konstriksi
Emosional
5. Nyaman, rileks
6. Suara tenang
7. Perilaku biasa
Kognitif
8. Tanggap terhadap
rangsangan
9. Dapat mengatasi
masalahnya sendiri
Subyektif
10. Penuh perhatian
Sedang Fisiologis
11. TTV mulai meningkat
12. Diaphoresis
13. Ketegangan otot meningkat
14. Pupil dilatasi
15. Vasokonstriksi daerah
perifer
Emosional
16. Ketakutan
17. Ketegangan
 Kognitif
18. Perhatian focus
Subyektif
19. Telapak tangan berkeringat
20. Waspada
Berat Fisiologis
21. terdapat respon fight and
flight
22. TTV meningkat
23. Diaphoresis meningkat
24. Sering BAK
25. Nafsu makan menurun
26. Sesak nafas
27. Pusing
Emosional
28. Perasaan terancam
29. Otot kaku
Subyektif
30. Hiperaktif
Panik Fisiologis
31. Tekanan darah menurun
32. Nadi meningkat
33. Wajah pucat
Emosional
34. Menangis
35. Perilaku menyerang
36. Marah
Kognitif
37. Tidak memakai logika
Subyektif
38. Nyeri dada
39. Bicara cepat
40. Gelisah
Jumlah
Skor akumulasi :
Ringan : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan ringan
Sedang : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan sedang
Berat : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan berat
Panik : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik panic
( Dimodifikasi dari Arlnod and Carson. 1996. Mental Health Nursing: The Nurse, Patient
Journey. Philadelphia: Sounders Company).
Lampiran form 6

Pengkajian Depresi

Geriatric Depression Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
6. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 2
Interpretasi: Pasien Tidak depresi
Jika diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

Lampiran Form 7

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat skrining yang dapat digunakan untuk mengakaji fungsi social lansia

No URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ADAPTATION 2
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya PARTNERSHIP 2

membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya

3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 2

 menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas/arah baru

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2

mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
menyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 10
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1. Selalu : skore 2
2. Kadang-kadang : skore 1
3. Hampir tidak pernah : skore 0

Interpretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4-6 = Disfungsi sedang
>6 = Fungsi baik

Smilkstein, 1978 dalam gerontologic nursing and health aging 2005

Lampiran Form 8

Pengkajian Keseimbangan

1. Evaluasi keseimbangan dan langkah dari Tinetti (1993) :

Prosedur : dudukkan klien pada kursi yang keras dan mempunyai sandaran tangan
1. Keseimbangan duduk : 1
0 = belajar atau slide di atas kursi
1 = stabil dan aman
2. Bangkit : 1
0 = tidak mampu tanpa bantuan
1 = mampu, tapi menggunakan tangan untuk membantu
2 = mampu, tanpa menggunakan lengan
3. Mencoba untuk bangkit : 1
0 = tidak tanpa bantuan
1 = mampu, tetapi membutuhkan lebih dari satu usaha
 2 = mampu, meningkat dalam satu upaya
4. Keseimbangan segera setelah berdiri (lima detik pertama) : 1
0 = tidak kokoh (sempoyongan, pindah-pindah kaki, badan bergoyang-goyang)
1 = kokoh dengan menggunakan walker atau tongkat, pegangan sesuatu
2 = berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu / pegangan
5. Keseimbangan berdiri : 1
0 = tidak kokoh
1 = berdiri dengan kaki melebar (jarak antar kedua kaki lebih dari 4 inchi atau
menggunakan walker atau tongkat, pegangan sesuatu)
6. Sentuhan (klien pada posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin bersama-sama.
Pemeriksa mendorong ringan pada tulang dada klien tiga kali dengan telapak
tangan) : 2
0 = mulai jatuh
1 = sempoyongan, badan bergoyang tapi dapat mengendalikan diri
2 = kokoh berdiri
7. Memejamkan mata (dengan posisi seperti pada no 6): 1
0 = tidak mampu kokoh
1 = kokoh berdiri
8. Berputar 360 derajat: 1
0 = tidak mampu melanjutkan langkah (berputar)
1 = dapat melanjutkan langkah (berputar)
0 = tidak kokoh (sempoyongan, bergoyang-goyang)
1 = berdiri kokoh
9. Duduk: 2
0 = tidak aman (kesalahan mempersepsikan jarak, jatuh diatas kursi)
1 = menggunakan bantuan tangan atau tidak menggunakan pergerakan yang halus
2 = aman, menggunakan pergerakan halus
Jumlah skor : 11
(Skor 16 : skore keseimbangan baik)
#Dari Brady R et al: geriatric falls prevention strategies for the staff (1993)

2. Kecepatan berjalan (berjalan kurang lebih 2,5 meter)

Skore 0 : tidak mampu
Skore 1 : lebih dari 5,6 detik
Skore 2 : 4,1-5,6 detik
Skore 3 : 3,2-4 detik
Skore 4 : kurang dari 3,2 detik (baik)

Jumlah skore berjalan : 3

 ANALISA DATA / PENGKAJIAN

No. Data Fokus Penyebab Masalah

 1. DS : - Hipertensi Risiko Perfusi
Serebral Tidak
DO : Tn T sesekali tampak meringis Efektif
kesakitan sambal memegang bagian
kepala dan leher
TTV : TD : 170/100
- N : 76x/menit
- S: 36,5
- RR : 21x/menit

Peningkatan tekanan Nyeri akut

DS : Tn. T mengatakan bahwa
vaskuler serebral
2. kepalanya sering nyeri, nyeri bisa
sampai 10 menit tetapi hilang timbul

DO :

- Tampak masih merasakan

nyeri ketika hipertensi nya
kambuh
- TTV : TD : 170/100
- N : 76x/menit
- S: 36,5
- RR : 21x/menit

DS : Tn. T mengatakan tidak tau Kurang pengetahuan

3. pada Tn. T Defisit Pengetahuan
kenapa bisa hipertensi dan tidak tahu
cara perawatan penyakitnya mengenai penyakit
hipertensi
DO :

Klien mengungkapkan secara verbal

tertarik terhadap penjelasan tentang
kondisi kesehatannya sekarang dan
menginginkan penjelasan yang lebih
lanjut.
 PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN GERONTIK

No. Diagnosa Keperawatan Keluarga (PES)

1. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d Hipertensi d.d Klien sesekali tampak
meringis kesakitan sambal memegang bagian kepala dan leher
2. Nyeri Akut: Resiko terjadinya nyeri berulang pada Ny T berhubungan dengan
ketidak mampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit hipertensi

3. Kurang pengetahuan tentang penyakit, penyebab, cara pencegahan, perawatan

dan pengobatan s.d kurangnya informasi dan keterbatasan menyerap informasi.
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Keluarga : Tn. T

Puskesmas :-

No.
Tujuan Intervensi Rasional
Diagnosis

1. Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi a. Untuk

keperawatan selama 3x24 mengetahui
jam maka Perfusi Serebral - Identifikasi penyebab
meningkat dengan kriteria penyebab meningkatnya
hasil: peningkatan TIK
TIK
- Nilai rata-rata tekanan b. Untuk
darah membaik - Monitor mengetahui
tanda/gejala tanda dan gejala
Sakit kepala menurun peningkatan peningkatan TIK
TIK
c. Untuk
2. Tindakan relaksasi menurunkan
otot progresif ketegangan otot
3. Edukasi penkes diet Untuk
hipertensi mengetahui
faktor apa saja
Kolaborasi yang dapat
mempengaruhi
hipertensi

a. Untuk
a. Identifikasi lokasi, mengetahui
Setelah dilakukan tindakan
2. lokasi nyeri
keperawatan selama 2x24 karakteristik,
b. Untuk
jam maka diharapkan nyeri durasi, frekuensi, mengetahui
menurun, dengan kriteria kualitas, intensitas skala nyeri yang
hasil : nyeri dirasakan klien
b. Identifikasi skala c. Untuk
1. Keluhan nyeri nyeri mengurangi
menurun c. Berikan teknik nyeri
d. Untuk membuat
nonfarmakologis
 2. Meringis menurun untuk mengurangi rasa nyaman
rasa nyeri pada klien
3. Gelisah menurun
d. Fasilitasi istirahat
4. Frekuensi nadi dan tidur
membaik

a. Agar klien siap

menerima
informasi
a. Identifikasi hipertensi
3. Setelah dilakukan tindakan b. Agar klien dapat
kesiapan dan
keperawatan selama 2x24 meningkatkan
kemampuan
jam maka diharapkan phbs
menerima c. Agar klien dapat
tingkat pengetauan
informasi meningkatkan
meningkat, dengan kriteria
mengenai phbs
hasil :
hipertensi
1. Perilaku sesuai b. Identifikasi factor-
anjuran meningkat faktor yang dapat
meningkatkan dan
2. Kemampuan menurunkan
menjelaskan motivasi phbs
pengetahuan tentang c. Jelaskan factor
suatu topik resiko yang dapat
meningkat mempengaruhi
kesehatan
3. Perilaku sesuai
dengan pengetahuan
meningkat

IMPLEMENTASI
Nama Keluarga : Tn. T

Puskesmas :-
 EVALUASI

Nama Keluarga : Tn. T

Puskesmas :-

No. Tanggal / Tanda

Perkembangan (SOAP)
Diagnosis Jam Tangan
1. 22/02/2021 S : Tn. T mengatakan masih pusing,
tegang leher dan tekanan darah masih
Jam 11.00 tinggi

O : Tn. T tampak memegang leher dan

sesekali meringis

- TD: 170/100 mmHg

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

23/02/2021 S : Tn. T mengatakan masih pusing,

tegang leher dan tekanan darah masih
Jam 11.00 tinggi

O : Tn. T tampak memegang leher dan

sesekali meringis

- TD: 170/100 mmHg

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

24/02/2021
Jam 11.00 S : Tn. T mengatakan masih pusing,
tegang leher berkurang dan tekanan darah
masih tinggi, Tn. T mengatakan tidak
mengkonsumsi makanan yang berlemak
dan tinggi garam
 O : Tn. T tampak rileks

- TD : 130/90 mmHg

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

EVALUASI

Nama Keluarga : Tn. T

Puskesmas :-

No. Tanggal / Tanda

Perkembangan (SOAP)
Diagnosis Jam Tangan
2. 22/02/2021 S : Tn. T “mengatakan bila hipertensinya
kambuh nyerinya bisa muncul terus
Jam 10.00 menerus dan lamanya nyeri bisa sampai
10 menit tetapi hilang-timbul

O : Tn. T tampak mengurut kepalanya

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

23/02/2021 S : Tn. T “mengatakan bila hipertensinya

kambuh nyerinya muncul akan
Jam 10.00 menerapkan teknik tersebut”

O : Ny T tampak lebih rileks

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

24/02/2021 S : Tn. T mengatakan apabila nyerinya

muncul akan menerapkan teknik yang
Jam 10.00
diajarkan

O : Tn. T tampak lebih rileks

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan
 EVALUASI

Nama Keluarga : Tn. T

Puskesmas :-

No. Tanggal / Tanda

Perkembangan (SOAP)
Diagnosis Jam Tangan
3. 22/02/2021 S : Tn. T mengatakan belum mengerti tentang
penyebab dan gejala hipertensi
Jam 12.00
O : Tn. T tidak mampu menyebutkan dengan
bahasa yang sederhana tentang penyebab dan
gejala hipertensi.

- Tn. T bertanya mengenai

pencegahan agar nyeri tidak kambuh lagi
dan makanan apasaja yang boleh di makan.
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

S : Tn. Tmengatakan
23/02/2021
1.   Tn. T dapat menyebutkan tanda dan
Jam 12.00 gejala hipertensi
2.   Tn. T dapat mengidentifikasikan cara
pengobatan dan perawatan

O : Respon klien terhadap penyuluhan yang

diberikan baik serta ada interaksi/komunikasi
2 arah.

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

S : Ny T mengatakan sudah mengerti apa itu

24/02/2021 hipertensi dan cara pencegahannya bagimana
serta merawat orang yang hipertensi hidup
Jam 12.00
sehat.

O : respon pasien juga baik dan ada interaksi

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan