Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Manajemen Hipertensi pada Diabetes:

Pembaruan 2018
Pasquale Passarella,1 Tatiana A. Kiseleva,2 Farida V. Valeeva,2 dan Aidar R. Gosmanov1,3

■ SECARA SINGKAT Beberapa pedoman dan pernyataan posisi diterbitkan untuk membantu
klinisi mengelola hipertensi pada pasien diabetes. Meskipun ada panggilan tegas
untuk mengobati hipertensi pada diabetes, organisasi profesional dan ahli memiliki
pendapat yang berbeda mengenai target tekanan darah yang paling optimal dan
perawatan untuk menurunkan risiko vaskular pada populasi diabetes. Tujuan
artikel ini adalah untuk merangkum pedoman manajemen hipertensi terbaru
dengan perhatian khusus pada asal-usul dan bukti di balik rekomendasi ini.

Departemen Kedokteran, Divisi
1 beberapa bentuk penyakit jantung, dan 16%
Endokrinologi, Albany Medical College,
Albany, NY
Departemen Endokrinologi, Universitas
2
Kedokteran Negeri Kazan, Kazan, Rusia
3Bagian Endokrinologi, Pusat Medis
Stratton VA, Albany, NY
Penulis koresponden: Aidar R. Gosmanov,
agosmanov@gmail.com
https://doi.org/10.2337/ds17-0085
©2018 oleh Asosiasi Diabetes Amerika. Pembaca dapat
menggunakan artikel ini selama karya tersebut dikutip
dengan benar, penggunaannya bersifat mendidik dan bukan
untuk mencari keuntungan, dan karya tersebut tidak diubah.
Lihat http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0
untuk detailnya.
T
Pentingnya manajemen diabetes
dalam pengaturan perawatan
primer tidak dapat dilebih-
lebihkan. Pada 2015, diabetes
mempengaruhi ~ 30,3 juta orang
Amerika, atau sekitar 9,4% dari populasi
(1). Di seluruh dunia, jumlahnya
diperkirakan mengejutkan 422 juta
orang dewasa, dan jika insiden terus
meningkat pada kecepatan saat ini,
jumlah penderita diabetes diproyeksikan
mencapai 592 juta pada tahun 2035 (2).
Diabetes adalah faktor risiko yang
terdokumentasi dengan baik untuk penyakit
kardiovaskular (CVD). Menurut statistik terbaru
dari American Heart Association (AHA),
setidaknya 68% pasien yang≥65 tahun yang
menderita diabetes akan meninggal karena
akan meninggal karena stroke. Orang dewasa
dengan diabetes dua sampai empat kali lebih
mungkin meninggal karena penyakit jantung
daripada mereka yang tidak menderita
diabetes. Diabetes juga dapat mengakibatkan
komplikasi mikrovaskular seperti retinopati,
neuropati, dan nefropati, yang masing-masing
merupakan penyebab utama kebutaan,
amputasi kaki nontraumatik, dan penyakit
ginjal stadium akhir.
Hipertensi adalah komorbiditas
umum pada pasien dengan tipe 2
diabetes. Prevalensi hipertensi lebih
tinggi pada pasien dengan diabetes
dibandingkan pada populasi umum.
Perkiraan saat ini adalah bahwa ~ 74%
pasien dewasa dengan diabetes
memiliki tekanan darah sistolik (SBP)
≥140 mmHg atau tekanan darah
diastolik (DBP) ≥90 mmHg atau
sedang dalam pengobatan resep
untuk tekanan darah tinggi (1).
Koeksistensi hipertensi dan diabetes
meningkatkan insiden CVD dan
mortalitas serta meningkatkan risiko
nefropati dan retinopati (3–5).
Mengingat frekuensi koeksistensi
diabetes dan hipertensi pada pasien dan
dampak signifikan keduanya terhadap
risiko kardiovaskular, pengelolaan
hipertensi sangat penting pada orang
dengan diabetes. Untuk alasan ini,
beberapa masyarakat profesional dan
kelompok ahli dalam beberapa tahun
terakhir telah menerbitkan rekomendasi
untuk pengelolaan hipertensi pada
penderita diabetes. Dalam artikel ini,
kami menjelaskan secara singkat
rekomendasi terbaru untuk tujuan
tekanan darah dan pilihan terapi awal
dari organisasi utama yang terlibat
dalam perawatan pasien dengan
diabetes.

218 Spektrum. JURNAL DIABETES. ORG

 pa sarellaetal .

TABEL 1. Ringkasan Tujuan Tekanan Darah dan Pilihan Awal Agen Antihipertensi untuk
Pasien Dengan Diabetes Didukung oleh Berbagai Masyarakat Profesional atau Kelompok Ahli
Rekomendasi Sasaran Tekanan Darah (mmHg) Pengobatan Farmakologi Lini Pertama
(Tahun)

ADA (2018) <140/90 (<130/80*) ACEI/ARB†, diuretik seperti thiazide, atau dihydropyridine CCB
ACC/AHA (2017) <130/80 Tidak ada preferensi

JNC 8 (2014) <140/90 Non-hitam: ACEI/ARB, diuretik seperti thiazide, atau CCB
Hitam: diuretik seperti thiazide atau CCB Diuretik
VA/DoD (2014) <150/85 (140/85**) seperti thiazide (chlorthalidone atau indapamide)
CDA (2013) <130/80 ACEI/ARB‡, diuretik seperti thiazide,
atau dihidropiridin CCB
ESH/ESC (2013) <140/85 ACEI/ARB†, diuretik seperti thiazide, atau CCB

DARI RISETTOPRAKTIK E
* Mungkin sesuai untuk individu dengan risiko tinggi CVD. **Disarankan untuk pasien yang dapat mentoleransi obat antihipertensi
yang diperlukan untuk mencapai tujuan ini. Direkomendasikan jika hipertensi dikaitkan dengan proteinuria dan disarankan jika
hipertensi dikaitkan dengan mikroalbuminuria sebagai agen lini pertama yang disukai. Direkomendasikan pada penyakit ginjal yang
diketahui, termasuk mikroalbuminuria, atau CVD.

Rekomendasi Saat Ini:
Sasaran Tekanan Darah
Banyak, tapi tidak semua, pedoman,
seperti yang dijelaskan secara lebih rinci
di bawah ini, menganjurkan pengobatan
hipertensi pada diabetisi dengan tujuan
tekanan darah <130/80 mmHg.
Rekomendasi ini sebagian besar
didasarkan pada data dari meta-analisis,
studi observasional, dan studi yang tidak
ditujukan untuk mengobati hipertensi
diabetes ke tujuan tekanan darah
tertentu. Meskipun data ini secara
kolektif menunjukkan hasil CVD dan
mortalitas yang lebih baik dengan
tekanan darah terkontrol hingga <130/80
mmHg, belum ada uji coba terkontrol
secara acak (RCT) yang menguji tujuan ini
versus target tekanan darah yang lebih
tinggi pada orang dengan diabetes.
Dengan demikian, tidak ada cukup
bukti untuk menentukan titik potong
tekanan darah di mana manfaat yang
ditawarkan oleh terapi antihipertensi
lebih besar daripada risiko terkait. Ada
kebutuhan untuk berhati-hati mengenai
adopsi luas dari tujuan tekanan darah
rendah yang didukung oleh uji coba
Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes-Blood Pressure (ACCORD BP).
Percobaan itu, yang membandingkan
efek penurunan SBP 120 versus 140
mmHg, tidak menemukan perbedaan
dalam hasil utama antara kelompok,
sedangkan kelompok dengan tujuan SBP
lebih rendah memiliki
peningkatan insiden efek samping
(6). Sampai lebih banyak diketahui tentang
rasio risiko-manfaat untuk mencapai tujuan
tekanan darah <130/80 mmHg, dan
mempertimbangkan beberapa
keterbatasan penerapan data uji klinis
dalam praktik sehari-hari (dibahas secara
lebih rinci di bawah), kami menyarankan
rekomendasi berikut yang didasarkan pada
hasil RCT yang prospektif dan
intervensional treat-to-target.
American Diabetes Association (ADA)
mendefinisikan hipertensi sebagai SBP ≥140
mmHg dan DBP ≥90 mmHg yang
dikonfirmasi selama kunjungan klinik
terpisah (7). Pedoman ADA saat ini
merekomendasikan tujuan pengobatan SBP
<140 mmHg dan DBP <90 mmHg untuk
sebagian besar pasien dengan diabetes
(Tabel 1). Mereka yang memiliki risiko
kardiovaskular lebih tinggi mungkin
memerlukan kontrol tekanan darah yang
lebih intensif hingga <130/80 mmHg.
Rekomendasi ADA 2018 didasarkan pada uji
coba ACCORD BP yang membandingkan
hasil CVD pada pasien diabetes yang diacak
dengan kontrol tekanan darah intensif
versus kurang intensif (6). Percobaan
ACCORD BP menunjukkan tidak ada
manfaat pada titik akhir komposit primer
infark miokard nonfatal, stroke nonfatal,
dan kematian CVD pada kelompok yang
diobati dengan tujuan tekanan darah lebih
intensif dari SBP <120 mmHg dibandingkan
dengan kelompok standar untuk siapa SBP
adalah
dipertahankan pada <140 mmHg,
sambil menunjukkan peningkatan
insiden efek samping (hipotensi dan
fungsi ginjal yang memburuk) pada
kelompok yang dirawat lebih intensif.
AHA, American College of Cardiology
(ACC), dan beberapa masyarakat
profesional lainnya merilis pedoman
bersama untuk pengelolaan hipertensi
pada tahun 2017 (8). Pedoman ini
merekomendasikan memulai terapi
antihipertensi untuk pasien dengan
diabetes pada tekanan darah
≥130/80 mmHg dengan target tekanan
darah <130/80 mmHg. Meskipun pedoman
ACC/AHA juga menggunakan data dari
percobaan ACCORD BP untuk mendukung
rekomendasi ini, target tekanan darah yang
lebih rendah <130/80 mmHg untuk semua
pasien dengan diabetes didasarkan pada
asumsi bahwa pasien dengan diabetes
memiliki risiko kardiovaskular yang tinggi
dan pada hasil dua meta-analisis yang
menunjukkan pengurangan risiko
kardiovaskular dan mikrovaskular yang
lebih baik jika SBP dipertahankan pada <130
mmHg (9,10).
Rekomendasi Komite Nasional
Gabungan kedelapan (JNC 8) telah menjadi
panduan utama untuk manajemen pasien
dalam pengaturan perawatan primer sejak
dirilis pada tahun 2014
(11). Mereka merekomendasikan memulai
pengobatan untuk hipertensi pada pasien
dengan diabetes yang tekanan darahnya
>140/90 mmHg dengan pengobatan

VOLUME 3 1 , NOMOR 3 , MUSIM PANAS 2 0 1 8 219

DARI RISETTOPRAKTIK E / RECENTDIABETESGUIDELI NES
target SBP <140 mmHg dan DBP <90
mmHg. Sasaran SBP didasarkan pada
uji coba ACCORD BP yang serupa
dengan pedoman lain saat ini, serta uji
coba lain yang menyertakan pasien
dengan diabetes seperti uji coba
Sistolik Hypertension in the Elderly
Program (SHEP) dan Sistolik
Hypertension in Europe (Syst-Eur).
12,13). Pilihan target DBP <90 mmHg
didasarkan pada empat RCT yang
dilakukan antara tahun 1970 dan 2008
yang menunjukkan penurunan
morbiditas dan mortalitas
serebrovaskular dan penurunan
insiden gagal jantung pada pasien
yang mencapai DBP <90 mmHg.
Departemen Urusan Veteran AS
(VA) dan Departemen Pertahanan
(DoD) juga merilis pedoman hipertensi
untuk penyedia layanan primer pada
tahun 2014 (14). Berdasarkan
rekomendasi tersebut, tujuan terapi
untuk pasien diabetes dari segala usia
adalah <150/85 mmHg. Pedoman ini
juga menyarankan bahwa beberapa
pasien dengan diabetes yang dapat
mentolerir terapi antihipertensi yang
lebih intensif harus diobati dengan
tekanan darah tujuan <140/85 mmHg.
Sasaran SBP standar untuk pasien
dengan diabetes <150 mmHg dari
pedoman VA/DoD didasarkan pada
data dari SHEP, percobaan Syst-Eur,
dan UK Prospective Diabetes Study
(UKPDS) (12,13,15). Target SBP yang
lebih ketat <140 mmHg diberi label
rekomendasi lemah dibandingkan
dengan rekomendasi kuat <150
mmHg karena belum ada prospektif,
percobaan intervensi pada pasien
dengan diabetes menguji kemanjuran
penargetan SBP <140 mmHg
dibandingkan dengan <150 mmHg.
Tujuan DBP <85 mmHg didasarkan
pada hasil percobaan Hypertension
Optimal Treatment (HOT) (16) dan
UKPDS (15).
Asosiasi Diabetes Kanada (CDA)
merilis pedoman untuk pengelolaan
hipertensi pada pasien dengan
diabetes pada tahun 2013
(17). Pedoman ini merekomendasikan
tujuan SBP <130 mmHg dan tujuan
DBP <80 mmHg. utama
220
menentukan untuk tujuan SBP yang
dikutip oleh pedoman adalah uji coba
ACCORD BP, meskipun CDA juga
mengandalkan data dari uji coba HOT
dan beberapa meta-analisis.
European Society of Hypertension
(ESH) dan European Society of Cardiology
(ESC) juga merilis pernyataan bersama
tentang pengelolaan hipertensi pada
pasien diabetes (18). Mereka
merekomendasikan mencapai tujuan
tekanan darah <140/85 mmHg pada
pasien dengan diabetes. Tujuan SBP
terutama didasarkan pada hasil uji coba
ACCORD BP.
Terapi Hipertensi Awal pada
Penderita Diabetes
Meskipun perubahan gaya hidup,
termasuk modifikasi diet, pengurangan
berat badan, peningkatan aktivitas fisik,
pengurangan asupan garam,
penghentian tembakau, dan kebersihan
tidur yang tepat, diketahui dapat
meningkatkan kesehatan metabolisme
dan mengurangi tekanan darah,
intervensi farmakologis sering
diperlukan untuk mencapai tujuan
tekanan darah yang optimal. pada pasien
dengan diabetes. Menurut rekomendasi
ADA, terapi lini pertama harus mencakup
kelas obat dengan manfaat
kardiovaskular menunjukkan seperti
sistem renin-angiotensin (RAS) inhibitor
(angiotensinconverting enzim inhibitor
[ACEI] atau angiotensin receptor blocker
[ARB]), thiazide seperti diuretik , atau
dihydropyridine calcium channel blocker
(CCB) (6,19) (Tabel 1). Tidak ada bukti
kuat yang mendukung satu kelas obat di
atas yang lain kecuali data yang
mendukung penggunaan awal inhibitor
RAS pada pasien dengan proteinuria
yang jelas (rasio albumin-kreatinin urin
>300 mg/g). Para ahli ACC/AHA
menekankan bahwa penurunan tekanan
darah adalah pendekatan utama untuk
mengurangi risiko kardiovaskular pada
pasien hipertensi tanpa menyatakan
preferensi mengenai agen antihipertensi
mana yang harus dimulai terlebih dahulu.
(8). Berdasarkan rekomendasi dari
anggota panel yang ditunjuk untuk
JNC 8, pasien diabetes non-kulit hitam
harus mengalami terapi yang sama.
manfaat apeutik terlepas dari apakah
ACEI/ARB, CCB, atau diuretik seperti
tiazid dimulai untuk pengobatan
hipertensi, sedangkan, untuk pasien kulit
hitam dengan diabetes, pengobatan
antihipertensi awal harus berupa diuretik
seperti tiazid atau CCB (11).
Diuretik seperti thiazide
direkomendasikan sebagai terapi lini
pertama hipertensi pada populasi
hipertensi umum, termasuk pasien
dengan diabetes, oleh pedoman praktik
klinis hipertensi VA/DoD untuk penyedia
layanan primer (14). Penulis pedoman ini
menyarankan untuk memilih
chlorthalidone atau indapamide
daripada hydrochlorothiazide.
Pedoman CDA menyarankan bahwa
ACEI atau ARB harus direkomendasikan
sebagai terapi awal untuk orang dengan
CVD atau penyakit ginjal, termasuk
mereka dengan mikroalbuminuria, dan
bagi mereka dengan faktor risiko
kardiovaskular (17). Untuk individu
dengan diabetes dan hipertensi yang
tidak termasuk dalam rekomendasi di
atas, ACEI/ARB, CCB dihidropiridin, atau
diuretik mirip tiazid/tiazid dianggap
sama efektifnya dalam manajemen
tekanan darah.
Akhirnya, rekomendasi ESH/ESC
menekankan bahwa semua kelas agen
antihipertensi direkomendasikan dan
dapat digunakan pada pasien dengan
diabetes dengan peringatan bahwa
RAS blocker mungkin lebih disukai
dengan adanya proteinuria atau
mikroalbuminuria (18). Gambar 1
merangkum rekomendasi oleh
masyarakat profesional pada inisiasi
rejimen antihipertensi yang optimal
pada pasien dengan diabetes.
Sedikit yang diketahui mengenai
apakah ada manfaat tambahan dari
penggunaan awal protokol antihipertensi
yang lebih intensif pada pasien dengan
diabetes. Pernyataan posisi ADA
merekomendasikan memulai
monoterapi jika tekanan darah awal
pasien antara 140/90 dan 159/99 mmHg
(19). Untuk pasien dengan tekanan darah
≥160/100 mmHg, para ahli ini
menganjurkan rejimen farmakologis
awal yang mengandung dua obat
antihipertensi (19).
Spektrum. JURNAL DIABETES. ORG

■ GAMBAR 1. Jalan menuju terapi antihipertensi awal pada pasien dengan diabetes. *Penggunaan chlorthalidone atau indapamide adalah
disukai. **Dapat disarankan sebagai terapi lini pertama pada pasien dengan mikroalbuminuria. TD, tekanan darah; UACR, rasio albumin-
kreatinin urin.
Rekomendasi ini didasarkan pada hasil
dua penelitian acak dengan durasi 3-6
bulan yang menunjukkan bahwa
proporsi yang lebih besar dari peserta
dengan SBP dasar> 160 mmHg
mampu mencapai target kontrol
tekanan darah ketika awalnya diobati
dengan dua obat penurun tekanan
darah (20 ,21). Implikasi jangka
panjang dari studi jangka pendek ini
tidak diketahui. Hipertensi adalah
penyakit kronis, dan tidak jelas apakah
penurunan tekanan darah yang cepat
bermanfaat langsung pada pasien
dengan diabetes dan terutama pada
mereka yang berusia lanjut,
VOLUME 3 1 , NOMOR 3 , MUSIM PANAS 2 0 1 8
memiliki beberapa komorbiditas termasuk
penyakit ginjal, memiliki polifarmasi, atau
berisiko hipotensi ortostatik. Kami
menyarankan agar penyedia menggunakan
penilaian klinis sebelum memilih intensitas
terapi antihipertensi awal pada populasi
diabetes.
Diskusi
Pedoman dan rekomendasi profesional
saat ini untuk pengelolaan hipertensi
pada pasien dengan diabetes didasarkan
pada data yang tersedia hanya dari
beberapa RCT pada pasien dengan
diabetes tipe 2. Secara historis, manfaat
klinis dari kontrol DBP
pa sarellaetal .
DARI RISETTOPRAKTIK E
adalah yang pertama diuji pada populasi
diabetes.
Dalam hal ini, bukti terkuat
diberikan oleh UKPDS
(22). Pasien dengan tekanan darah rata-
rata 160/94 mmHg pada awal diacak
untuk kontrol tekanan darah ketat versus
kurang ketat (tekanan darah target
<150/85 vs <180/105 mmHg). Kontrol
ketat dikaitkan dengan penurunan risiko
hasil penting, termasuk kematian akibat
diabetes atau stroke. Meskipun ini bukan
perbandingan langsung dari target DBP
dari≥85 mmHg versus tujuan yang lebih
rendah, tekanan darah yang dicapai
adalah 144/82
221
DARI RISETTOPRAKTIK E / RECENTDIABETESGUIDELI NES
mmHg pada kelompok kontrol ketat
versus tekanan darah yang dicapai
154/87 mmHg pada kelompok dengan
kontrol kurang ketat.
Dalam uji coba HOT, pasien
dengan DBP antara 100 dan 115
mmHg diacak ke target DBP ≤90, ≤
85, atau ≤80mmHg (16). DBP yang
dicapai adalah 85,2, 83,2, dan
81,1 mmHg, masing-masing. Di antara
pasien dengan diabetes, perawatan
intensif dikaitkan dengan penurunan
signifikan pada kejadian
kardiovaskular utama. Sub-sampel
diabetes yang relatif kecil dan fakta
bahwa analisis pasien dengan diabetes
tidak ditentukan sebelumnya
membatasi kekuatan bukti ini.
Sementara penelitian besar ini
merekrut pasien dengan diabetes tipe 2,
tidak jelas bagaimana data ini dapat
digeneralisasikan ke populasi dengan
diabetes tipe 1. Selain itu, interpretasi
kontemporer dari efek klinis dari tujuan
DBP yang lebih rendah dapat agak
terbatas karena uji coba UKPDS dan HOT
mendaftarkan pasien dengan diabetes
berdasarkan kadar glukosa darah puasa>
140 mg/dL, membuat penerapan hasil
kurang pasti untuk pasien dengan
diabetes yang lebih ringan. bentuk
diabetes menggunakan kriteria
diagnostik modern.
Pada tahun-tahun berikutnya, minat
klinis bergeser ke arah pengujian target
SBP pada pasien dengan diabetes. Sejauh
ini, percobaan ACCORD BP adalah satu-
satunya RCT prospektif yang
membandingkan hasil klinis dari target SBP
yang berbeda pada populasi dengan
diabetes tipe 2 (7). Meskipun diterima dari
hasil percobaan ini bahwa tujuan SBP yang
lebih intensif <120 mmHg dibandingkan
dengan pendekatan standar yang
menargetkan SBP <140 mmHg tidak
terbukti bermanfaat sehubungan dengan
titik akhir komposit primer MI nonfatal,
stroke nonfatal, atau kematian akibat
penyebab kardiovaskular, dalam analisis
titik akhir sekunder, tingkat hasil
serebrovaskular secara signifikan lebih
rendah pada kelompok intensif. Di sisi lain,
kelompok yang lebih intensif juga dibatasi
oleh peningkatan tingkat efek samping
seperti:
222
seperti hipotensi dan perburukan fungsi
ginjal. Meskipun penelitian ini memberikan
jaminan bahwa tujuan SBP <140 mmHg
sama efektifnya dengan tujuan <120
mmHg, hal itu mungkin menimbulkan
kontroversi tentang apa tujuan SBP yang
ideal seharusnya, yang telah tercermin
dalam variasi dalam rekomendasi tujuan
SBP. dari masyarakat profesional yang
berbeda. Salah satu alasan yang mungkin
untuk ini adalah bahwa, meskipun target
untuk lengan yang kurang intensif adalah
<140 mmHg, rata-rata SBP yang sebenarnya
dicapai pada kelompok itu adalah 133
mmHg. Selain itu, percobaan awalnya
dimaksudkan untuk menilai perbedaan
antara tujuan SBP <120 dan <130 mmHg
berdasarkan pedoman JNC ketujuh, tetapi
ada kekhawatiran bahwa tidak akan ada
cukup perbedaan antara kedua nilai untuk
menghasilkan signifikansi statistik. ,
sehingga tujuan yang kurang intensif
diubah menjadi <140 mmHg. Sebagian
besar pedoman telah menerima bahwa SBP
<120 mmHg tidak akan bermanfaat, tetapi
masih belum jelas apakah akan ada
perbedaan antara tujuan SBP <130 mmHg
dan salah satu dari <140 mmHg. Menurut
pendapat kami, pasien dengan penyakit
ginjal diabetes dapat memperoleh manfaat
paling banyak dari tujuan tekanan darah
rendah jika tujuan ini dapat dicapai tanpa
efek samping (23), sedangkan untuk
sebagian besar pasien diabetes, tujuan
tekanan darah <140/90 mmHg tampaknya
masuk akal dan berdasarkan bukti kuat.
Lansia terdiri dari pertumbuhan
populasi pasien dengan beberapa
komorbiditas, termasuk diabetes. Studi
intervensi sebelumnya cenderung
mengecualikan pasien yang lebih tua
dengan diabetes, membatasi generalisasi
hasil mereka untuk kelompok pasien ini.
Tidak mengherankan, sebagian besar
rekomendasi profesional tidak membahas
manajemen tekanan darah pada orang tua.
Tingginya prevalensi polifarmasi, disfungsi
ginjal, gangguan kognitif, dan komplikasi
diabetes termasuk neuropati, penyakit
pembuluh darah aterosklerotik, dan kondisi
komorbiditas lainnya pada orang tua
menunjukkan bahwa, jika tidak ada.
penelitian hasil, kita harus berhati-hati
saat memberikan perawatan kepada
pasien ini dan melakukannya secara
individual. Dengan ketidakpastian
seputar tujuan pengobatan tekanan
darah untuk pasien lanjut usia dengan
diabetes dan hipertensi, pernyataan
posisi VA/DoD dapat dilihat sebagai
kompromi untuk mengatasi bukti
terkini tentang manfaat target SBP
dan DBP tertentu, kurangnya uji coba
prospektif yang menargetkan SBP dari
<150 mmHg pada populasi diabetes,
dan kurangnya data tentang hasil
klinis regulasi tekanan darah pada
orang tua (14).
Akhirnya, dengan akumulasi bukti
yang menunjukkan manfaat klinis dari
kontrol hipertensi pada diabetes, lebih
banyak pertanyaan muncul sehubungan
dengan penerapan temuan penelitian ini
untuk perawatan klinis rutin. Skenario
ideal pengukuran tekanan darah yang
dilakukan di tempat penelitian terdiri
dari rata-rata dua dari tiga pengukuran
tekanan darah kantor yang dilakukan
dengan ukuran manset yang tepat
dengan selang waktu 1 menit setelah 5
menit istirahat di area yang tenang
dengan alat otomatis atau semi
otomatis. manometer. Subyek duduk,
dengan punggung didukung, dan lengan
telanjang ditempatkan di tingkat atrium
kanan. Tidak ada percakapan yang
terjadi selama pengukuran tekanan
darah. Namun, skenario ideal ini tidak
mungkin dicapai dalam pengaturan klinis
yang sibuk dan sering penuh sesak.
Penelitian terbaru dengan jelas
menunjukkan bahwa pengukuran tekanan
darah yang dilakukan tanpa manfaat dari
kondisi ideal ini cenderung melebih-lebihkan
tekanan darah yang sebenarnya. Telah
disarankan oleh beberapa penulis bahwa
pembacaan tekanan darah praktik klinis akan
lebih tinggi dari 10/5 hingga 12/12 mmHg
dibandingkan dengan pengukuran tekanan
darah dalam pengaturan penelitian (24-26).
Oleh karena itu, pengukuran tekanan darah
klinis non-penelitian kemungkinan akan
mengarah pada pengobatan yang berlebihan
dan diagnosis yang berlebihan, terutama jika
target tekanan darah yang lebih rendah
diterima untuk pertimbangan terapeutik,
seperti yang diusulkan oleh
Spektrum. JURNAL DIABETES. ORG

ACC/AHA atau CDA. Mempertimbangkan
kurangnya data penelitian yang jelas
menunjukkan manfaat tambahan dari
kontrol tekanan darah <130/80 mmHg
pada populasi diabetes umum,
perbedaan dalam penentuan tekanan
darah dalam pengaturan penelitian
versus praktek klinis, dan meningkatnya
jumlah pasien yang tua dan memiliki
komorbiditas, sangat menarik bagi kami
untuk menerima rekomendasi ADA atau
VA/DoD untuk memandu keputusan
penyedia mengenai manajemen
hipertensi jangka panjang pada populasi
diabetes.
Kesimpulan
Jelas, manajemen hipertensi mengurangi
risiko vaskular pada diabetes.
Pertanyaannya, bagaimanapun, adalah
seberapa rendah kita harus pergi dengan
penurunan tekanan darah untuk mencapai
manfaat terapeutik terbaik tanpa efek
samping yang signifikan dari terapi
antihipertensi. Meskipun kita menyaksikan
proliferasi pedoman dan rekomendasi
menyarankan target tekanan darah yang
optimal pada populasi diabetes, ada sedikit
bukti ilmiah untuk mendukung
menargetkan target yang lebih rendah
seperti <130/80 mmHg. Mengetahui
perbedaan metodologis antara pengukuran
tekanan darah dalam penelitian dan
pengaturan klinis yang pedoman saat ini
tidak mempertimbangkan, dokter harus
mendekati setiap pasien secara individual
dan berusaha untuk menawarkan yang
terbaik dari pilihan pengobatan yang
tersedia tanpa mengorbankan keselamatan
pasien.
Dualitas Kepentingan
Tidak ada potensi konflik kepentingan yang relevan
dengan artikel ini yang dilaporkan.
Penafian
ARG adalah pegawai Departemen Urusan
Veteran AS; pendapat yang diungkapkan
dalam artikel ini adalah milik penulis sendiri
dan tidak serta merta mewakili pendapat
Departemen Urusan Veteran.
Kontribusi Penulis
PP menulis naskah dan data yang diteliti.
TAK dan FVV berkontribusi pada diskusi
dan meninjau/mengedit naskah.
ARG meneliti data, berkontribusi pada
diskusi, dan meninjau/mengedit manual
VOLUME 3 1 , NOMOR 3 , MUSIM PANAS 2 0 1 8
naskah. ARG adalah penjamin pekerjaan ini dan,
dengan demikian, memiliki akses penuh ke
semua data dalam penelitian ini dan
bertanggung jawab atas integritas data dan
keakuratan analisis data.
Referensi
1. Pusat Pengendalian dan Pencegahan
Penyakit. Laporan statistik diabetes nasional—
2017. Tersedia dari www.cdc.gov/diabetes/
pdfs/data/statistics/nationaldiabetes-statistics-
report.pdf. Diakses 23 Desember 17
2. Kolaborasi Faktor Risiko PTM. Tren diabetes
di seluruh dunia sejak 1980: analisis gabungan
dari 751 studi berbasis populasi dengan 4,4
juta peserta. Lancet 2016;387:1513–1530
3. Adler AI, Stratton IM, Neil HA, dkk.
Asosiasi tekanan darah sistolik dengan
komplikasi makrovaskular dan
mikrovaskular diabetes tipe 2 (UKPDS
36): studi observasional prospektif. BMJ
2000;321:412–419
4. Gosmanov AR, Lu JL, Sumida K, dkk.
Asosiasi sinergis tingkat glikemik dan
tekanan darah gabungan dengan risiko
komplikasi pada veteran AS dengan
diabetes. J Hipertensi 2016;34:907–913
5. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth
D. Diabetes, faktor risiko lain, dan kematian
kardiovaskular 12 tahun untuk pria yang
diskrining dalam Percobaan Intervensi Faktor
Risiko Ganda. Perawatan Diabetes 1993;
16:434–444
6. Kelompok Studi ACCORD; Cushman
WC, Evans GW, Byington RP, dkk. Efek
kontrol tekanan darah intensif pada
diabetes mellitus tipe 2. N Engl J Med
2010;362:1575–1585
7. Asosiasi Diabetes Amerika. Penyakit
kardiovaskular dan manajemen risiko.
Detik. 9 inciStandar Perawatan Medis
pada Diabetes—2018. Perawatan
Diabetes 2018;41(Suppl. 1):S86–S104
8. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, dkk.
2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/
ASH/ASPC/NMA/PCNA pedoman untuk
pencegahan, deteksi, evaluasi, dan
pengelolaan tekanan darah tinggi pada
orang dewasa: laporan dari American College
of Cardiology/American Gugus Tugas Asosiasi
Jantung tentang Pedoman Praktik Klinis. J Am
Coll Cardiol 2017;pii:S0735-1097(19)41519-1
9. Lv J, Ehteshami P, Sarnak MJ, dkk. Efek
penurunan tekanan darah intensif pada
perkembangan penyakit ginjal kronis:
tinjauan sistematis dan meta-analisis. CMAJ
2013;185:949–957
10. Xie X, Atkins E, Lv J, dkk. Efek penurunan
tekanan darah intensif pada hasil
kardiovaskular dan ginjal: tinjauan sistematis
yang diperbarui dan meta-analisis. Lancet
2016;387:435–443
11. James PA, Oparil S, Carter BL, dkk. Pedoman
berbasis bukti 2014 untuk pengelolaan tekanan
darah tinggi pada orang dewasa:
pa sarellaetal .
laporan dari anggota panel yang ditunjuk untuk
Komite Nasional Gabungan Kedelapan (JNC)
8). JAMA 2014;311:507–520
12. Kelompok Penelitian Koperasi SHEP.
Pencegahan stroke dengan pengobatan
obat antihipertensi pada orang tua dengan
hipertensi sistolik terisolasi: hasil akhir dari
Sistolik Hipertensi di Program Lansia
(SHEP). JAMA 1991;265:3255–3264
13. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, dkk.
Perbandingan acak double-blind plasebo
dan pengobatan aktif untuk pasien yang
lebih tua dengan hipertensi sistolik
terisolasi: peneliti percobaan Hipertensi
Sistolik di Eropa (Syst-Eur). Lancet
1997;350:757–764
14. Departemen Urusan Veteran AS,
Departemen Pertahanan AS. Pedoman praktik
DARI RISETTOPRAKTIK E
klinis VA / DoD untuk diagnosis dan
pengelolaan hipertensi dalam pengaturan
perawatan primer. Oktober 2014. Tersedia dari
www.healthquality.va.gov/guidelines/cd/htn.
Diakses 20 Desember 2017
15. Kelompok Studi Diabetes Calon Inggris.
Khasiat atenolol dan kaptopril dalam
mengurangi risiko komplikasi makrovaskular
dan mikrovaskular pada diabetes tipe 2:
UKPDS 39. BMJ 1998; 317:713-720
16. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, dkk.
Efek penurunan tekanan darah intensif dan
aspirin dosis rendah pada pasien dengan
hipertensi: hasil utama dari percobaan acak
Hypertension Optimal Treatment (HOT). Lancet
1998;351:1755-1762
17. Komite Ahli Pedoman Praktik Klinis
Asosiasi Diabetes Kanada; Cheng AY.
Panduan praktik klinis Asosiasi Diabetes
Kanada 2013 untuk pencegahan dan
pengelolaan diabetes di Kanada:
pengantar. Can J Diabetes
2013;37(Lampiran 1):S1–S3
18. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, dkk.
Pedoman ESH/ESC 2013 untuk
pengelolaan hipertensi arteri: Gugus
Tugas untuk Pengelolaan Hipertensi Arteri
dari European Society of Hypertension
(ESH) dan European Society of Cardiology
(ESC). Eur Heart J 2013;34:2159–2219
19. de Boer IH, Bangalore S, Benetos
A, dkk. Diabetes dan hipertensi:
pernyataan posisi oleh American
Diabetes Association. Perawatan
Diabetes 2017;40:1273–1284
20. Bakris GL, Weir MR, Studi Hipertensi
dan Khasiat Lotrel di Diabetes (SHIELD)
Investigator. Mencapai tekanan darah
tujuan pada pasien dengan diabetes tipe
2: pendekatan kombinasi konvensional
versus dosis tetap. J Clin Hypertens
(Greenwich) 2003;5:202–209
21. Feldman RD, Zou GY, Vandervoort MK,
dkk. Pendekatan yang disederhanakan
untuk pengobatan hipertensi tanpa
komplikasi: uji coba terkontrol acak klaster.
Hipertensi 2009;53:646–653
22. Kelompok Studi Diabetes Calon Inggris.
Kontrol tekanan darah yang ketat dan risiko
223
DARI RISETTOPRAKTIK E / RECENTDIABETESGUIDELI NES
komplikasi makrovaskular dan mikrovaskular
pada diabetes tipe 2: UKPDS 38. BMJ
1998;317:703–713
23. Gomanov AR, Dinding BM, Gosmanova
EO. Diagnosis dan pengobatan penyakit
ginjal diabetes. Am J Med Sci 2014;347:406–
413
224
24. Agarwal R. Implikasi teknik
pengukuran tekanan darah terhadap
penerapan Sistolik Blood Pressure
Intervention Trial (SPRINT). J Am Heart
Assoc 2017;6:pii:e004536
25. Drawz PE, Ix JH. Pengukuran BP dalam
praktik klinis: waktu untuk SPRINT untuk
protokol yang direkomendasikan pedoman. J
Am Soc Nephrol 2018;29:383–388
26. Myers MG, Godwin M, Dawes M, dkk.
Pengukuran tekanan darah di kantor:
mengenali masalah dan mengusulkan
solusinya. Hipertensi 2010;55:195–200
Spektrum. JURNAL DIABETES. ORG