KOMANDO RESIMEN MAHASISWA

MAHAWIJAYA SATUAN 607

UNIVERSITAS PGRI PALEMBANG
Markas Komando : Jl. A.Yani. Lr. Gotong Royong 9/10 Ulu Plaju Palembang Telp. 085841522736

Palembang, 02 Oktober 2021

Lampiran : 1 berkas
Perihal : Surat Permohonan Mengikuti
Pra-Pendidikan Dasar Militer Kepada
Yth, Komandan Resimen Mahasiswa
Mahawijaya Satunan 607
Universitas PGRI Palembang
di-
Palembang

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :................................................................................
Tempat/ tanggal lahir :................................................................................
NIM :................................................................................
Perguruan Tinggi :................................................................................
Fakultas/ Jurusan :................................................................................
Alamat :................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Komandan Komando Resimen

Mahasiswa Mahawijaya Satuan 607 Universitas PGRI Palembang untuk dapat
mengikuti Pra-Pendidikan Dasar Militer Angkatan XXXIII Tahun 2021.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Formulir Pendaftaran 1 lembar
2. Surat Pernyataan Sukarela 1 lembar
3. Surat Izin Orang Tua/Wali 1 lembar
4. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter 1 lembar
5. Pas photo ukuran 3 x 4 3 lembar

Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa
paksaan dari pihak lain. Atas perhatian dan pertimbangan dari bapak saya
ucapkan terimakasih.

Pemohon,

............................................
 KOMANDO RESIMEN MAHASISWA
MAHAWIJAYA SATUAN 607
UNIVERSITAS PGRI PALEMBANG
Markas Komando : Jl. A.Yani. Lr. Gotong Royong 9/10 Ulu Plaju Palembang Telp. 085841522736

FORMULIR PENDAFTARAN
PRA PENDIDIKAN DASAR MILITER (PRADIKSARMIL) ANGKATAN
KE XXXIII TAHUN 2021

1. Nama : ................................................................................................
2. Nim : ................................................................................................
3. Perguruan tinggi : ................................................................................................
4. Fakultas/ jurusan : ................................................................................................
5. Satuan : ................................................................................................
6. Tempat/tangal lahir : .................................................................................................
7. Suku bangsa : ................................................................................................
8. Agama : .................................................................................................
9. Alamat : ................................................................................................
................................................................................................
10. Lain- lain :
a. Tinggi badan : ......................................................................................... Cm
b. Berat badan : ......................................................................................... Kg
c. Golongan darah : .................................................................................................
d. Golongan darah : .................................................................................................
e. Mata : ................................................................................................
f. Rambutan : ................................................................................................
g. Warna kulit : ................................................................................................

Orang Tua, Saudara/I:

Hubungan Nama Lk/Pr Alamat
Ayah Lk
Ibu Pr
Saudara/I 1
2
3
4
5

Palembang,……………….
PAS PHOTO Yang Bersangkutan,
3X4

...................................
 KOMANDO RESIMEN MAHASISWA
MAHAWIJAYA SATUAN 607
UNIVERSITAS PGRI PALEMBANG
Markas Komando : Jl. A.Yani. Lr. Gotong Royong 9/10 Ulu Plaju Palembang Telp. 085841522736

SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :..................................................................................................
Tempat/ Tanggal lahir :..................................................................................................
Agama :..................................................................................................
Pekerjaan :..................................................................................................
Alamat :..................................................................................................
Adalah orang tua/ wali dari :
Nama :..................................................................................................
Tempat/ Tanggal lahir :..................................................................................................
NIM :..................................................................................................
Fakultas/ Jurusan :..................................................................................................
Alamat :..................................................................................................

Pada hari ini .................. tanggal ...... bulan ..................... tahun .......... dengan ini memberikan
izin kepada anak kami untuk mengikuti kegiatan Pra Pendidikan Dasar Militer
(PRADIKSARMIL) Resimen Mahasiswa Mahawijaya Satuan 607 Universitas PGRI Palembang
dan memberikan kewenangan kepada Staf Resimen Mahasiswa Mahawijaya Satuan 607
Universitas PGRI Palembang untuk membina, mengawasi dan mendidik putra/putri kami sesuai
juklak (Petunjuk Pelaksanaan) juknis (Petunjuk Teknis) pembinaan Resimen Mahasiswa
Indonesia.

Demikian surat izin ini dibuat dan diajukan untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Palembang , ................
Orang Tua / Wali

.......................
..............
 KOMANDO RESIMEN MAHASISWA
MAHAWIJAYA SATUAN 607
UNIVERSITAS PGRI PALEMBANG
Markas Komando : Jl. A.Yani. Lr. Gotong Royong 9/10 Ulu Plaju Palembang Telp. 085841522736

SURAT PERNYATAAN SUKARELA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :.....................................................................................................
Tempat/ Tangga Lahir :.....................................................................................................
NIM :.....................................................................................................
Fakultas/ Jurusan :.....................................................................................................
Suku Bangsa :.....................................................................................................
Agama :.....................................................................................................
Alamat :.....................................................................................................

Pada hari ini .................. tanggal ...... bulan ..................... tahun .........., dengan ini menyatakan siap
dan sanggup mengikuti kegiatan Pra Pendidikan Dasar Militer (PRADIKSARMIL) Resimen
Mahasiswa Mahawijaya Sat-607 UBN Universitas PGRI Palembang dan sanggup mematuhi
segala bentuk peraturan, sangsi disiplin dan kode etik anggota Menwa sesuai dengan juklak
juknis pembinaan Resimen Mahasiswa Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun dan dapat dipertanggung jawabkan dikemudian hari.

Palembang, ....................
Mengetahui, Yang Menyatakan
Orang Tua / Wali

Materai 10.000

..................................... .........................................
NIM.