FORMAT EVALUASI MEMANDIKAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN

NAMA :………………………….
NIM : ........................................
TINGKAT/SEMESTER :………………………….
NILAI
NO VARIABEL YANG DI NILAI
0 1 2
A. Tahap Persiapan
1. Mengumpulkan data pasien dan membaca rekam medik pasien
2. Cuci tangan
Persiapan alat:
1. 2 kom berisi air hangat
2. 3 kantong pencuci
3. 2 handuk
4. Alas meja
5. Sabun dalam tempatnya
6. Kamfer spiritus dan dedak/talk
7. Peralatan untuk menggosok gigi
8. Pakaian bersih
9. Sisir
10. Botol berisi air untuk membilas sesudah BAB/BAK
11. Kertas kloset
12. Selimut mandi
13. Tempat pakaian kotor.
SKORE
B. Tahap Orientasi
1. Beri salam, panggil pasien dengan namanya
2. Beri penjelasan mengenai tujuan, prosedur dan lama tindakan
3. Beri kesempatan pasien untuk bertanya
4. Tanyakan Keluhan Pasien
5. Pertahankan privasi klien (pasang tirai)
6. Mengatur cahaya agar peneranagn baik
C. Tahap Kerja/Pelaksanaan
1. Mencuci tangan
2. Menutup selimut pada bagian kaki tempat tidur
3. Membantu pasien menyikat gigi
4. Menawarkan pasien untuk BAB dan BAK
5. Mencuci muka pasien.
o Handuk di bagian atas dibentangkan di bawah kepala
o Membersihkan mata pasien tanpa menggunakan sabun
o Mencuci muka dan telinga dengan waslap, mengeringkan
dengan handuk atas.
6. Mencuci lengan
o Pakaian bagian atas ditanggalkan
o Handuk atas dibentangkan memanjang di sisi kanan dan
handuk bawah di sisi kiri sehingga menutup bagian depan
dan kedua lengan di atas handuk
o Mencuci lengan dan ketiak membilas minimum 3 x
o Mengeringkan dengan handuk atas
7. Mencuci dada dan perut
o Kedua lengan dikeataskan dan diletakkan di samping
kepala
 o Merubah letak kedua handuk sehingga leher, dada dan
perut dapat dicuci
o Mencuci leher, dada dan perut kemudian
mengeringkannya dengan handuk atas
o Memberi bedak tipis-tipis pada leher, dada ketiak dan
perut.
8. Mencuci punggung
o Menutup bagian depan dengan handuk bawah
o Menanggalkan celana dalam
o Menganjurkan pasien miring ke kiri
o Membentangkan handuk atas memanjang di bawah
punggung
o Mencuci punggung dengan waslap
o Mencuci paha dan bokong dengan waslap
o Mengeringkan punggung dengan handuk atas, paha dan
bokong dengan handuk bawah
o Menggosok kamfer spiritus dan memberi bedak tipis-tipis
o Mengenakan pakaian bagian atas
9. Mencuci paha dan kaki
o Membentangkan handuk atas menutupi bagian bawah
o Handuk bawah memanjang di bawah kaki
o Mencuci dengan kantong pencuci atas
o Mengeringkan dengan handuk bawah
10. Mencuci bagian bawah depan
o Menanggalkan pakaian bagian bawah
o Handuk bawah melintang di bawah bokong separuh
menutupi bagian atas
o Mencuci bagian bawah dengan waslap
o Mengeringkan dengan handuk bawah
o Memberi bedak tipis-tipis
o Mengenakan pakaian bawah
11. Menyisir rambut
12. Membereskan peralatan
13. Mencuci tangan.

SKORE
C. Tahap Terminasi
1. Ucapkan terima kasih atas kerjasama dengan pasien
2. Evaluasi respon klien
3. Simpulkan hasil kegiatan
4. Bereskan alat-alat dan kembalikan pada tempatnya
SKORE
D. Tahap Dokumentasi
1. Waktu pemasangan
2. Tindakan yang dilakukan (lokasi vena, cairan dan tetesan yang
diberikan)
3. Nomor iv cateter yang dipakai
4. Respon klien
5. Nama jelas dan tanda tangan perawat yang memasang
TOTAL SKORE (SKORE A+B+C+D)

Hasil Akhir = Total Skore X 100 .......,................20

110 Penilai,
Ket :
0 : Tidak Melakukan
1 : Melakukan kurang/tidak sempurna (...................................)
2 : Melakukan dengan sempurna
Catatan
Kriteria mampu ( Hasil Akhir 65-100)
< 65 harus mengulang sampai dinyatakan lulus.