FORMAT EVALUASI MEMBANTU BAB DAN BAK

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN

NAMA :………………………….
NIM : ........................................
TINGKAT/SEMESTER :………………………….
NILAI
NO VARIABEL YANG DI NILAI
0 1 2
A. Tahap Persiapan
1. Mengumpulkan data pasien dan membaca rekam medik pasien
2. Cuci tangan
Persiapan alat:
1. Las/ perlak
2. Tisu
3. Bel
4. Bengkok
5. Handuk
6. Pispot/badpan bertutup dan urinal
7. Botol berisi air bersih untuk cebok
8. Kapas cebok dalam mangkok
9. Sampiran
10. Sarung tangan/ handscon bersih/ celemek
11. Sabun
SKORE
B. Tahap Orientasi
1. Beri salam, panggil pasien dengan namanya
2. Beri penjelasan mengenai tujuan, prosedur dan lama tindakan
3. Beri kesempatan pasien untuk bertanya
4. Tanyakan Keluhan Pasien
5. Pertahankan privasi klien (pasang tirai)
6. Mengatur cahaya agar peneranagn baik
C. Tahap Kerja/Pelaksanaan
1. Jelaskan prosedur pelaksanaan kepada klien da keluarga : kegiatan,
tujuan, waktu, tempat, serta peran perawat dank lien
2. Membaca do’a
3. Menutup/menyelimuti klien secara melintang dapat diganti dengan
selimut mandi, lepas pakaian bawah klien
4. Menganjurkan klien menekuk lutut dan mengangkat pantat (dorsal
recumbent)
5. Memasang alas alas pantat dan bantu klien mengangkat bokong
klien menggunakan tangan kanan dan tangan kiri mengatur pispot
sampai terpasang tepat dan nyaman
6. Bila klien sudah selesai, kakinya direnggangkan dan selimut dibuka.
Anus dan daerah genitalia dibersihkan dengan kapas cebok (tangan
kanan menyiram dan tangan kiri membersihkan). Kapas cebok
dibuang kedalam pispot. Angkat pispot dan tutup kembali
7. Bila klien ingin membersihkan sendiri, perawat membantu
menyiramkan air
8. Keringkan bokong klien dengan pengalas
9. Klien dirapihkan
10. Alat dirapihkan
 11. Pintu dan sampiran dibuka
12. Mencuci tangan
SKORE
C. Tahap Terminasi
1. Ucapkan terima kasih atas kerjasama dengan pasien
2. Evaluasi respon klien
3. Simpulkan hasil kegiatan
4. Bereskan alat-alat dan kembalikan pada tempatnya
SKORE
D. Tahap Dokumentasi
1. Waktu pemasangan
2. Tindakan yang dilakukan (lokasi vena, cairan dan tetesan yang
diberikan)
3. Nomor iv cateter yang dipakai
4. Respon klien
5. Nama jelas dan tanda tangan perawat yang memasang
TOTAL SKORE (SKORE A+B+C+D)

Hasil Akhir = Total Skore X 100 .......,................20

110 Penilai,
Ket :
0 : Tidak Melakukan
1 : Melakukan kurang/tidak sempurna (...................................)
2 : Melakukan dengan sempurna

Catatan
Kriteria mampu ( Hasil Akhir 65-100)
< 65 harus mengulang sampai dinyatakan lulus.