Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama :
NIP :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pangkat dan Golongan Ruang :
Jabatan :
Nama Instansi :
Alamat Rumah Sekarang :

SUSUNAN KELUARGA
Hubungan Tanggal Pekerjaan / Tanggal
No. Nama Keterangan
Keluarga Lahir Sekolah Perkawinan
1 2 3 4 5 6 7
1
2

Tarakan, April 2021


Mengetahui
Wakil Rektor Bidang Umum dan Keuangan PNS yang bersangkutan,

Daud Nawir
NIP 197808052015041001 NIP

Anda mungkin juga menyukai