198
Gambar. 1 Urutan MRI dasar (a) T1- Lemak hiper-
intens; cairan (globe-g) hipo-intens. (b) T2 – Lemak
sedikit hiper-intens; cairan hiper-intens. (c) saturasi
lemak T2 – Lemak hipo-intens (sinyal tertekan); cairan
tetap hiper-intens. Tidak ada sinyal pada udara dan
Dibandingkan dengan modalitas
pencitraan anatomi lainnya, MRI memiliki
resolusi kontras yang sangat baik, memungkinkan
penggambaran normal yang optimal dari jaringan
abnormal. Seperti MDCT dan CBCT, MRI
sekarang mampu melakukan pencitraan
submillimeter yang sangat penting untuk evaluasi
trigeminal dan saraf cranial bagian bawah pada
evaluasi nyeri orofacial dan optimal untuk
penilaian jaringan lunak dan tulang. MRI dengan
resolusi spasial yang tinggi pada daerah oral dan
maksilofasial membutuhkan kekuatan medan yang
tinggi (3T) dan kumpuran penerima yang optimal
untuk mempertahankan sinyal yang adekuat.
Teknik resonansi magnetik angiografi
(MRA) dapat digunakan untuk mempelajari
anatomi arteri dan aliran pada area maksilofasial.
Ini dapat menentukan apakah ada suplaI arteri ke
malformasi vaskular yang dicurigai. MRA dapat
tulang kortikal di semua urutan. Panah putih
menunjukkan adanya cairan berprotein yang hiper-intens di
sel udara ethmoid posterior bagian kiri pada T1 yang
kemudian kehilangan sinyal pada T2 menirukan sel udara
yangjernih.
dilakukan baik menggunakan kontras gadolinium
atau tanpa kontras, menggunakan teknik spesial
yang mengandalkan sinyal yang lebih tinggi dari
proton yang mengalir.
Satu dari tiga pasien mengalami kecemasan dan
satu dari enam pasien menjadi claustrophobic dalam
pemindai MRI (Enders et al.2011). Kebanyakan
dapat menyelesaikan pemeriksaan dengan dorongan
dan langkah sederhana tetapi beberapa
kemungkinan memerlukan sedasi. Perkembangan
dari pemindai MRI yang lebih pendek dan lebih
luas saat ini juga meningkatkan penerimaan pasien.
Kebanyakan alat pacu jantung dan berbagai implan
dan lilitan dari metal dapat menjadi kontraindikasi
MRI; keamanan sangat penting dan semua
perangkat yang ditanam memerlukan evaluasi yang
ketat.
Teknik Pencintraan Fungsional
Metode pencitraan fungsional biasanya
melibatkan radioisotop dan radiasi pengion.
Mereka menilai pergantian metabolik dan dapat
dikombinasikan dengan pencitraan anatomi
(MDCT atau MRI). MRI dapat juga digunakan
untuk menilai fungsi, terutama otak tetapi juga
mulut dan area maksilofacial.
i) Kedokteran Nuklir konvensional : jumlah
isotop radioaktif dalam satu menit terikat
pada sebuah molekul pembawa dan
kombinasi ini (disebut tracer) disuntikkan
secara intravena untuk mempelajari fungsi
tubuh tertentu dengan mengevaluasi
distribusi spasial dan temporal tracer di
dalam tubuh. Isotop meluruh dengan
memancarkan sinar gamma (foton energi
tertentu) yang diukur dengan kamera gamma
yang memetakan sinar gamma yang
terdeteksi. Radioisotop yang paling sering
digunakan adalah technetium-99 m (99mTc)
yang secara umum terikat pada molekul
karier difosfonat. Radioisotop ini
memancarkan sinar gamma dari energi yang
optimal untuk deteksi dengan kilau detektor
kamera gamma dan kehilangan 50%
radioaktivitasnya dalam 6 jam membuatnya
ideal untuk pencitraan medis. Difosdonat
berlabel radio berikatan dengan
hidroksiapatit pada daerah osteogenesis aktif
yang merupakan non-spesifik respon dari
tulang terhadap berbagai rangsangan,
termasuk cedera, infeksi, atau tumor.
Pemindaian tulang memiliki sensitivitas
yang rendah untuk tumor, terbatas pada
sumsum tulang (seperti myeloma) dan
osteolitik dengan sedikit atau tidak ada
reaksi osteogenik (seperti myeloma dan sel
karsinoma ginjal). Dosis radiasi efektif
(sekitar 6 mSv, BERT sekitar 2,5 tahun)
relatif tinggi jika dibandingkan dengan
CBCT maksilofasial atau MDCTC
Pemindaian tulang dapat dilakukan
secara konvensional (2D) atau tomografi
(single photon emission computed
tomography, SPECT). SPECT juga dapat
dikombinasikan dengan CT dosis rendah
untuk memberikan gambar SPECT/CT yang
menyatu memberikan lokalisasi anatomi
yang optimal dari aktivitas pemindaian
tulang yang abnormal. Gambar dapat
direkonstruksi dalam bidang aksial, koronal,
dan sagital. Ketika sepsis dianggap sebagai
kemungkinan penyebab peningkatan
osteogenesis pada pemindaian tulang,
diagnosis infeksi yang spesifik dapat
ditentukan dengan obat tambahan
menggunkan sel putih berlabel isotop
(indium-111 atau technetium-99 m) atau
pemindai gallium, yang belakangan memiliki
peningkatan sensitivitas untuk mendeteksi
infeksi kronis seperti osteomielitis
Positron Emission Tomography (PET) :
Tracer utama yang digunakan adalah F18-
fluorodeoxyflucose (18F-FDG); fluorine-18
adalah isotop dan diproduksi dalam
cyclotron dengan waktu paruh kurang dari
dua jam. Bersamaan dengan molekul karier
(glukosa analog,18F-FDG) diambil oleh
jaringan dalam 1-2 jam sesuai dengan
aktivitas metabolisme, menghasilkan sebuah
“glucose map” dengan aktivitas fisiologis di
otak dan jantung juga (bagian kepala dan
leher) kelenjar saliva, tonsil, dan laring.
Jaringan aktif yang secara metabolik sakit,
khususnya tumor ganas, menunjukkan
tingkat metabolisme glukosa yang tinggi.
Peluruhan F-18 menghasilkan positron
yang melakukan perjalanan jarak pendek
sebelum dimusnahkan oleh elektron,
menghasilkan duan foton yang merambat
kearah yang berlawanan yang terdeteksi
secara stimultan oleh sebuah cincin detektor.
PET biasanya dikombinasikan dengan CT
dosis rendah pada platform pemindaian yang
sama (PET-CT) menghasilkan gambar yang
terdaftar bersama untuk meningkatkan
lokalisasi anatomi serta koreksi data emisi
PET melemahnya jaringan tubuh (Fig.2).
Pemindai PET membutuhkan waktu 20
menit untuk menutupi area otak hingga ke
paha dengan 30 detik untuk CT pada area
yang sama dan dosis radiasi gabungan
sebesar 14 mSv (setara dengan BERT
hampir 6 tahun). Prinsip penggunaan PET-
CT pada area rongga mulut dan
maksilofasial adalah dalam penilaian kanker
kepala dan leher. Bidang pandang yang luas
berarti bahwa metastasis penyakit dan tumor
primer kedua dapat dideteksi, dan PET
mungkin mendeteksi keganasan pada
struktur yang

Gambar. 2 PET-CT sel skuamosa karsinoma pada
trigonum retromolar kiri dengan metastastik kelenjar
getah bening level 2. Gambaran atas (a, b, c)
menunjukkan tumor primer. Gambaran bawah (d, e,f )
menunjjukan metastasis. Gambar a dan d adalah
komponen CT non kontras dari PET-CT digunakan
muncul 180 A (Whyte et al) normal atau
sulit untuk menilai pada CT dan MRI,
seperti metastasis kelenjar getah bening
dengan volume yang kecil. Sebuah
penelitian multisenter yang besar pada
pasien dengan kanker kepala dan leher
menunjukkan bahwa PET mampu
mendeteksi area tambahan penyakit di
39,4% pasien dan menghasilkan perubahan
penanganan sebesar 33,8% pasien. PET
memiliki peran penting dalam penahapan
optimal, rencana perawatan, penindakan
paska perawatan untuk kanker kepala dan
leher (Castaldi et al. 2013;Purohit et al.
2014).
ii) Teknik Fungsional MRI:
Diffusion weighted Imaging (DWI) adalah
bentuk MRI yang menghitung difusi air yang
terjadi secara alami pada tingkat molekuler
(Brownian Movement). Kepadatan jaringan
seluler tumor. Edema seluler pada serebral
infark yang baru terjadi, dan kandungan protein
dari abses, atau tumor odontogenik keratokistik
rahang yang membatasi gerak acak molekul air
200
untuk koreksi lokalisasi dan atenuasi. Gambar b dan e
adalah CT yang menyatu dan gambaran metabolik ;
aktivitas metabolisme yang intens pada primer (panah putih)
dan kelenjar getah bening (panah terputus). Gambar c dan f
adalah post-kontras CT , area primer sulit untuk dimengerti
dan ditunjukkan oleh panas putih dan metastasis pada
kelenjar getah bening ditunjukkan oleh panas putih terputus.
dan difusi yang lebih rendah, diukur sebagi
koefisien difusi (Sumi et al. 2008). DWI
adalah karakterisasi tumor dengan cepat dan
menilai respons tumor ganas pada perawatan
di area oral dan maksilofasial (Theony et al.
2012 ; Payne et al. 2015). Diffusion Tensor
Imaging (DTI) memvisualisasikan lokasi,
orientasi, dan mikrostruktur area putih serta
zona root-entry dari segmen cisternal saraf
trigeminal ke pons. Ini telah diterapkan pada
penelitian tentang patofisiologi nyeri
neuropatik dan respon terhadap perawatan
Magnetic Resonance Spectroscopy
(MRS) melengkapi MRI anatomi dan
memungkinkan adanya dan konsentrasi dari
kunci metabolit diukur dalam lesi, membantu
dalam membedakan antara inflamasi dan
proses neoplastik dalam otak.
 functional magnetic resonance imaging
(fMRI) adalah teknik yang mengukur
aktivitas otak. Aliran darah otak dan
oksigenasi darah digabungkan dengan
aktivitas neuron. Teknik utama yang
digunakan dalan fMRI adalah kontras blood-
oxygen-level-dependent (BOLD)
berdasarkan sifat magnetik hemoglobin
teroksigenasi dan terdeosigenasi yang
berbeda. fMRI memberikan cara noninvansif
untuk memetakan fungsi otak. Hal ini dapat
digunakan untuk menilai daerah pemrosesan
nyeri orofacial. Dapat juga dikombinasikan
dengan spektroskopi (fMRS). Saat ini, fMRI
merupakan alat penelitian utama yang
digunakan dalam penelitian migrain dan
nyeri untuk mengevaluasi perubahan
metabolit di area yang terlibat saat sakit.
Voxel-based morphometry (VBM)
banyak digunakan secara luas dan teknik
tervalidasi menggunakan data MRI 3D
dengan resolusi yang tinggi untuk
mengevaluasi struktur otak. Teknik ini
menunjukkan berkurangnya volume materi
abu (gray matter) di area otak yang
memproses nyeri pada pasien dengan nyeri
wajah kronis dan migrain. Perubahan ini
bersifat revesibel dengan perawatan yang
sukses dalam hitungan minggu, pengukuran
langsung neuroplastisitas (May. 2009).
Kegunaan Utama Pencitraan Lanjutan
Dalam Oral Medicine
Kegunaan teknik pencitraan lanjutan telah dibahas dalam
berbagai skenario klinik dibawah ini :
(1) lesi dengan masa (2) penyakit kelenjar ludah (3)
keganasan di rongga mulut (4) osteomielitis dan
osteonekrosis rahang (5) kelainan sendi
temporomandibular (6) nyeri orofacial (7) obstruktif apnea
(8) sakit kepala. Diskusi lengkap tentang fitur radiologis
dari semua jenis patologi berada di luar cangkupan bab ini.
Pembaca dirujuk ke bab lain untuk deskripsi fitur
pencitraan dari hal utama yang dijelaskan dalam bab-bab
itu.
Pencitraan Lesi dengan masa
Lesi dengan masa dapat muncul dari jaringan
lunak orofaial, tulang maksilofasial, atau
jaringan odontogenik:
a. Jaringan lunak Orofacial. Lesi yang teraba di
daerah orofasial dapat timbul dari kulit,
jaringan subkutan, kelenjar pilosebaceous,
otot, lemak, fasia, saraf, pembuluh darah,
kelenjar getah bening, atau sisa-sisa
embrionik. Diferensial diagnosis mungkin
luas, dan sebagian besar lesi ini jinak. Lolasi
lesi, usia pasien, dan riwayat medis termasuk
riwayat keganasan sebelumnya merupakan
faktor yang penting dalam menentukan
diagnosa.
Jika radigrafi diperlukan karena diagnosis yang
tidak jelas setelah pemeriksaan klinis. Ultrasonik
dengan color doppler dapat menjadi modalitas
pencitraan awal, jika diperlukan pemeriksaan sitologi
jarum halus yang dipandu dengan USG (FNAC) yang
memberikan diagnosis pasti dalam banyak kasus.
Ultrasonik pada umumnya dapat membedakan antara
kista sederhana, lesi yang lebih kompleks mengandung
debris atau komponen padat kecil, dan berbagai macam
lesi padat. CT atau MRI mungkin diperlukan jika
ultrasonik menunjukkan lesi yang mengandung lemak
atau hipervaskular, jika US tidak dapat menunjukkan
lesi sepenuhnya atau adanya bukti sonografi atau
sitologis keganasan.
Lesi kistik pada pasien usia muda biasanya
bersifat genetik, yang timbul dari sisa-sisa
embrionik (Woo dan Connor 2007 ; Mittal et
al. 2012). Kista tryoglossal duct (TGDC)
terjadi di sepanjang jalur embriologis turuna
kelenjar tiroid daei foramen cecum di dasar
lidah ke leher bagian bawah. Kista ini
merupakan massa leher kongenital tersering.
Banyak terjadi pada masa anak-anak tetapi
bisa juga tidak terjadi hingga kemudian hari,
seringkali ketika kista menjadi terinfeksi
(Gmbr.3). Sebagian besar terletak di atau
lebih rendah tulang hyoid di garis tengah,
tetapi lesi infrahyoid dapat menyimpang dari
garis tengah. Sangat jarang terjadi neoplasma
tiroid (biasanya karsinoma tiroid papiler)
dapat timbul di dalam TGDC.

Gambar. 3 Kista Thyroglossal duct, ditandai dengan
panah putih. Lesi kecil ini nampak hipodens pada CT
karena berisi cairan dan terletak inferior dari tulang
Hyoid (H). Lesi ini meluas inferior ke superior tiroid
notch (b) yang kemudia berinvaginasi ke otot strap kiri
Anomali branchial cleft timbul dari
penghapusan celah atau kantung embrionik
branchial (pharyngeal) yang tidak sempurna,
menghasilkan antara kista atau yang lebih
jarang, sinus atau fistula. Anomali branchial
cleft yang pertama adalah intra-parotid atau
periauricular di lokasi. Yang kedua adalah kista
meliputi 95% semua lesi branchial cleft dan
sering terjadi pada usia 20-40 tahun, sering
terjadi setelah adanya infeksi respirasi atas.
Pada umumnya berada pada posisi yang dalam
ke sternomastoid, ke arah lateral ke carotid
space, dan bagian posterior dari kelenjar ludah
submandibular (Gambar 4).
Internatonal Society for the Study of Vascular
Anomalies (ISSVA) mengklasifikasikan lesi vaskuler
menjadi dua kategori : tumor vaskuler dan malformasi
vaskuler (Guneyli et al. 2014 ; Gamss et al. 2015).
Tumor vaskuler adalah neoplasma sejati yang
berproliferasi sekunder akibar dari mitosis dan termasuk
202
(c) (A) Sagital, rekonstruksi CT midline. (b dan c)
Rekonstruksi CT aksial. (d) Ultrasonik aksial
menunjukkan lesi sonolusen. Peningkatan akustik posterior
ditunjukkan oleh titik putih berbentuk oval.
diantaranya hemangioma infantil dan hemangioma
congenital. Sebaliknya malformasi vaskuler merupakan
kelainan struktural dari kapiler, vena, limfatik, atau sistem
arteri seimbang dengan anak. Tumor vaskuler dan
malformasi vaskuler harus dibedakan dari neoplasma
hipervascular yang berasal dari jaringan non-vaskular
yang timbul pada daerah maksilofasial, seperti juvenile
angiofibroma dan paraganglioma (tumor glomus)
(Gambar 5). Pencitraan khususnya MRI dan Ultrasonik
berperan penting dalam diagnosis dan klasifikasi lesi
vaskuler.
Gambar. 4 Kista branchial cleft kedua ; (a) pos-kontras
aksial CT scan dan (b) color doppler Ultrasonik. Pada
CT (panah putih_ densitasnya rendah dan berisi internal
Hemangioma bersifat jinak dan dibagi
menjadi subtipe yaitu infantile dan
congenital. Hemangioma infantil timbul 2-8
minggu setelah kelahiran dan menjalani fase
pertumbuhan proliferasi sampai mereka
mencapai ukuran maksimal. Sebaliknya,
hemangioma kongenital sepenuhnya
terbentuk saat lahir dan selanjutnya dapat
dibagi lagi menjadi hemangioma involuting,
yang mengalami kemunduran sepenuhnya
saat usia 2 tahun, dan hemangioma non-
involuting, yang menunjukkan pertumbuhan
proporsional tanpa regresi. MRI secara
optimal dapat menunjukkan fitur pencitraan
yang khas.
Malformasi vaskuler aliran rendah
termasuk diantaranya kapiler, vena, limfatik,
dan kombinasi malformasi venolimfatik dan
merupakan lesi vaskuler yang paling umum.
Kelainan ini menunjukkan pertumbuhan
proporsional dan tidak berinvolut.
Malformasi vena (masih dikenal luas sebagai
hemangioma kavernosa) mermpunyai fitur
pencitraan yang karakteristik yaitu
peningkatan kontras yang kuat dan sering
phlebolith (Gambar 6). Malformasi limfatik
(sering disebut Limfangioma) terjadi paling
umum di kepala dan leher di 2 tahun pertama
kehidupan. Kemudian dibagi lagi menjadi
makrokistik (kista>20mm, juga dikenal
sebagai hygroma kistik, mikrokistik
eco pada ultrasonik, biasanya menunjukkan adanya
peradangan. Common Carotid Artery (CCA) yang terletak
di dalam diindikasikan oleh panah putih terputus
(kista<20mm), dan tipe campuran. Pada
umumnya terletak pada dasar mulut atau
posterior dari segitiga leher. Anomali ini
memiliki pola pertumbuhan infiltratif,
memanjang antara ruang fasia yang
berdekatan. Tidak seperti malformasi vena,
malformasi ini tidak meningkat dengan kontras
(Gambar 7).
Malformasi vaskular aliran tinggi jarang
terjadi ; biasanya terjadi setelah masa
pertumbuhan dan termasuk malformasi arterial,
malformasi arteriovenosa, fistula
arteriovenosa. Ketiganya dapat di tunjukkan
secara baik oleh MRI dengan magnetic
resonance angiography (MRA). Malformasi
atau fistula, drainase vena besar, dan
kemungkinan keterlibatan osseous adalah fitur
utama pencitraan ini.
Kista epidermoid adalah lesi kista
berdinding tipis yang umunya terjadi pada
dasar mulut superior mengarah ke mylohyoid
dan sering tampak seperti ranula. Kista
dermoid paling umumnya pada submandibular
space (misalnya inferior ke arah mylohyoid);
mirip seperti ranula atau malformasi limfatik
dan sering muncul sebagai kista yang
kompleks karena adanya debris, lemak, atau
kalsium yang diproduksi oleh perlekatan kulit
di lapisan keratin epitel skuamosa (Gambar 8).
Gambar. 5 Tumor karotid ( sejenis paraganglioma atau
Fat Saturasi lemak T2 MRI koronal (panah putih terputus);
tumor glomus). Tumor yang jarang ditemukan ini
tumor ini hiperintens dan mengandung multipel punktuasi
muncul dari sel neuroektodermal bertindak sebagai
dan curvilinear pembuluh darah. (d) color doppler
kemoreseptor untuk arteri mayor. (a)Pos-kontras CT :
Ultrasonik ; aliran darah diberi warna sesuai dengan arah
peningkatan massa pada selubung karotid sebelah kanan
aliran (panah putih) – baik biru maupun merah. Multipel
(panah putih terputus). Internal vena jugular dan Internal
pembuluh darah kecil ditunjukkan baik di dalam ataupun di
arteri karotid yang terpisah terindikasikan. (b) Pos-
sekitar tumor (panah putih terputus).
Kontras MRI menunjukkan fitur yang sama. (c)

Pada umumnya lesi kistik yang muncul Sifat lesi padat biasanya dapat ditentukan
pada pasien di atas usia 40 tahun disebabkan dari pencitraan. Lokasi, morfologi, batas,
oleh metastasis karsinoma ke kelenjar getah vaskularitas, dan multiplisitas adalah fitur
bening, yang paling sering ditemukan adalah diagnostik utama. Kelenjar g etah bening
human papillomavirus (HPV) yang yang teraba adalah lesi massa yang paling
berhubungan dengan sel karsinoma skuamosa umum terdeteksi dengan pemeriksaan klinis;
dari orofaring atau karsinoma papilari tiroid berukuran normal atau membesar. Kelenjar
(Gambar.9). Nekrosis nodal atau reaktif yang nampak berbentuk ovoid dengan
pembentukan abses dapat disebabkan oleh suplai vaskular dari hilus yang umumnya
berbagai kondisi inflamasi dan infektif berisi nidus kecil dari lemak (Gmbar.10).
(Mittal et al. 2012). Kelenjar getah bening servikal reaktif
menjadi lebih besar pada anak-anak
Gambar. 6 Malformasi vena dengan komponen limfatik
di mandibular space kiri (oval bertitik). Lesi ini terletak
inferior dan menekan kelenjar ludah submandibular. Pos-
kontras CT di bidang aksial (a) dan koronal (d). ada
pembesaran sentral (panah putih) didalam komponen
vena yang dikelilingi oleh komponen
nodes Nodul patologis cenderung bulat
daripada oval, dengan kehilangan lemak hilar
normal dan aliran darah. Ultrasonik dengan
color doppler menunjukkan pola pembuluh
darah abnormal dalam nodul yang lebih
besar. Dengan CT dan MRI, nodul abnormal
adalah atenuasi atau sinyal yang heterogen,
masing-masing, terutama setelah pemberian
kontras intravena (gmbr 11). DWI adalah
teknik MRI cepat yang dapat digunakan
untuk mengkarakterisasi pembesaran kelenjar
getah bening dengan mengukur koefisien
difusi yang tampak (ADC) yang membantu
membedakan antara penyebab reaktif,
limpfomatosa, dan metastasis (Ali 2012
Lipoma secara umum terjadi di leher,
termasuk regio peri-parotid. Gambaran
limfatik dengan densitas yang rendah. Bagian yang padat,
terkalsifikasi menggambarkan phlebolit. Pos-kontras,
saturasi lemak T1- MRI (b); terlihat lebih mencolok
dibandingkan pada CT, dan phlebolit tidak terlihat.
Saturasi lemak T2 –MRI (c) menunjukkan hiperintensitas
yang seragam pada kedua komponen lesi.
lemak pada lipoma bervariasi di ultrasonik;
ultrasonik dipandu dengan FNAC jarang
digunakan, dan konfirmasi dari sifat lesi ini
biasanya membutuhkan CT atau MRI
(Gbr.12). lipoma attipikal yang mengandung
jaringan yang bertambah atau septa yang
berisi lemak membutuhkan eksisi kecuali
keganasan. Sel spindel lipoma, secara
karakteristik terjadi di lemak subkutan leher
bagian posterior pada lelaki paruh baya,
walaupun tumor jinak dapat mengandung
jaringan lunak yang membesar terlihat seperti
liposarkoma (Choi et al. 2013).