RESUME KEPERAWATAN PADA Ny.

M DENGAN DIAGNOSA RESIKO INFEKSI

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

Pembimbing:
Yenny Okvitasari,Ns.,M.Kep
Neneng Mahfuzah, S. SiT. MM

Aditya Saputra, S.Kep

NPM : 2014901210098

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2021
 RESUME KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 09 September 2021

Ruang/Kelas : PMB
Tanggal pengkajian :09 September 2021

Nama Klien : Ny. M

Umur/tgl lahir : 20 tahun
Diagnosa Medis : Resiko infeksi
Riwayat keluhan saat pengkajian :
Data Fokus:
1. Keluhan Utama
Keluarga klien mengatakan ingin melepas KB implan pada klien
2. Riwayat kesehatan saat ini
Keluarga klien mengatakan tidak ada keluhan saat ini
3. Riwayat menstruasi
Menarche usia : 14 Tahun
Siklus : Teratur
Lamanya : 7 Hari
Keluhan selama haid : Tidak ada keluhan
4. Riwayat konstrasepsi
Kontrasepsi : Implan
Keluhan : Tidak ada keluhan
5. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu:
Keluarga klien mengatakan anak pertama dilahirkan secara normal
6. Riwayat kehamilan saat ini
Status obstetrik :-
HPHT :- HPL: -
BB sebelum hamil :- TD sebelum hamil: -
7. Pemeriksaan fisik
Leopod I :-
Leopod II :-
Leopod III :-
Leopod IV :-
Pigmentasi :-
Linea nigra : -
 Striae :-
Scar (bekas luka operasi) :-
Fungsi pencernaan : -
8. Ekstremitas
Varieses :-
Edema :-
Reflek patella :-
9. Perineum dan Genital
Vagina :Varises :-
Kebersihan :-
Keputihan :-
Bau :-
Hemorroid (anus) :-

10. Hasil Pemeriksaan PenunjangUSG/ Rontgen : -

Obat:
-

ANALISIS DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 09 September DS: Resiko
2021 Keluarga klien Infeksi
Jam 16.30 mengatakan ingin melepas (NANDA
Wita KB implan pada klien NIC-NOC
2015)
DO:

 Tanda-tanda vital
 Suhu : 360C
 Nadi  :120x/menit
 Pernafasan : 20
x/menit
 TD:120/80mmhg
 Tampak kulit
kemerahan di dekat
bekas luka insisi
 Nampak lengan klien
dibalut perban.
 Terdapat bercak darah
akibat insisi
pembedahan
 pengambilan kb implan
 BB: 55kg

PERENCANAAN KEPERAWATAN
N Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
O
1. Resiko Setelah dilakukan 1. Tingkatkan intake 1. Membant
Infeksi tindakan nutrisi u
(NANDA keperawatan 2. Berikan terapi meningkatk
NIC-NOC 30 menit Resiko antibiotik an nutrisi
2015)
Infeksi teratasi
dengan kriteria 2. Membantu
menghambat/men
hasil:
gurangi resiko
1. Klien bebas dari
infeksi
tanda gejala infeksi

IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

Kamis 09 1. Tingkatkan intake nutrisi S: -
September 2021 2. Berikan terapi antibiotik O:
Jam 16:30 Wita  Tanda-tanda vital
 Suhu : 360C
 Nadi  :120x/menit
 Pernafasan : 20
x/menit
 TD:120/80mmhg
 Tampak kulit
kemerahan di dekat
bekas luka insisi
 Nampak lengan klien
dibalut perban.
 Terdapat bercak
darah akibat insisi
pembedahan

A:

 Resiko infeksi belum

teratasi
 P:
 Lanjutkan intervensi
1, 2 pada kunjungan
berikutnya

Banjarmasin, September 2021

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Yenny Okvitasari,Ns.,M.Kep Neneng Mahfuzah, S. SiT. MM