SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini, yakni:

Nama : A.A Ngurah Darma Putra
NIK : 5171032711750020
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat tempat tinggal : JL. Gunung Batur 1 No.8
Nomor HP : 085738886298
adalah orang tua/wali Peserta Didik SMP Negeri 4 Denpasar, atas nama:

Nama : A A Ngurah Wahyu Pradnya Adi Putra

Tempat / Tanggal Lahir : Denpasar/ 25-04-2007
Kelas : IX-4
Alamat tempat tinggal : JL. Gunung Batur 1 No.8
Nomor HP : 085792340008

Menerangkan bahwa saya memberikan izin/tidak memberikan izin* kepada anak saya untuk
mengikuti Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka Terbatas
(PTMT) secara bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti
menggunakan masker, membawa bekal/makanan dari rumah, mengatur jarak, dan bersedia
mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
dan semoga bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

NB:
*) Coret yang tidak perlu

Denpasar, 25 September 2021

Orang tua/Wali,

A.A Ngurah Darma Putra