SURAT KETERANGAN PERNYATAAN PENGABENAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : A.A Ketut Putra Arnawa
Alamat : Jl Gunung Batur Gang Mawar No 4 Banjar Kerandan Pemecutan Denpasar

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa ibu saya atas nama A.A MADE RAI BADRI sudah
meninggal dan akan dilaksanakan Upacara Pengabenan pada Tanggal 8 September 2021 diSetra
Badung Denpasar.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk melengkapi keperluan
Administrasi diRS Wangaya Denpasar.

Denpasar,3 September 2021

Yang membuat pernyataan

( A.A Ketut Putra Arnawa )

Mengetahui
Kelian Adat Penyarikan

(I Made Sukadana) (A.A Ngurah Darma Putra)

Petulung Layon Bendesa Adat

( ……………………………. ) ( A.A Ngurah Rai Sudarma )