SURAT KUASA PENGAMBILAN IJAZAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Ni Wayan Tina Ayu Putri Utami
NPM : 18710168
Program Studi : Profesi Dokter
Alamat : Jalan Pengubungan Banjar silayukti Gang Kayu Cempaka no
2, kerobokan,kuta utara

Memberikan kuasa sepenuhnya kepada

Nama : dr. Puji Oktavi Sumantiasa
Alamat : Dsn. Sekolahan 006/002 Desa Pajurangan, Kec Gending Kab.
Probolinggo

Untuk mengambil ijazah Profesi Dokter dan Transkip di Universitas Wijaya Kusuma
Surabaya.
Demikian surat kuasa ini saya buat, agar dapat digunakan sebagai syarat pengambilan
ijazah saya yang saya wakilkan.

..................., tgl – bulan – tahun

Yang diberi kuasa pemberi kuasa

............................. ..............................