MORNING REPORT

Ni Wayan Tina Ayu Putri / 18710168

Pembimbing: dr.M. Iza Indrayanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. N
• No RM : 1999844
• Usia : 57 tahun
• Alamat : Balong gabus RT 3, Sidoarjo
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Agama : Islam
• Status Marital : Menikah
• Tgl MRS : 11 Januari 2021
• Tgl Pemeriksaan : 12 Januari 2021
KELUHAN UTAMA

Kedua Kaki Bengkak

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien perempuan usia 57 tahun, datang ke IGD dengan keluhan kedua

kaki bengkak sejak kemarin, nyeri apabila disentuh, kaki sebelah kiri terasa
lebih sakit karena luka dan terasa panas. Keluarga pasien mengatakan,
pasien juga merasakan nyeri perut sebelah kanan atas sejak kemarin.
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami nyeri perut seperti ini. Pasien
baru saja muntah, mual sejak kemarin, nafsu makan menurun, dan badan
terasa lemas.
pasien selalu merasa haus namun seminggu ini BAK hanya sedikit sehari
hanya 3 kali, berbeda pada biasanya yang terus ingin BAK. BAB setiap 2 hari
sekali, warna coklat kekuningan, konsistensi padat. Tidak ada kepala
pusing, sesak (-). Pasien juga tidak pernah kontak dan di sekitar lingkungan
rumah yang terkena covid-19.
• Riwayat Penyakit Dahulu:
 Riwayat Diabetes Melitus (+) sejak 2 tahun yang lalu
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat Asma (-)
 Riwayat PJK (-)

• Riwayat Penyakit Keluarga:

 Riwayat DM (-)
 Riwayat HT (-)
 Riwayat Asma (-)
 Riwayat PJK (-)
• Riwayat Penggunan Obat:
 Metformin dan Glibenclamide (sejak 2 th yang lalu, tidak rutin)

•Riwayat Kebiasaan:
 Merokok (-), alkohol (-), jamu-jamu pengobatan herbal (-), obat
anti nyeri (-) jarang berolahraga (+) suka minum dan makan
manis-manis, jarang minum air putih, makan tidak gizi seimbang
(+).

•Riwayat Alergi:
 Tidak ada riwayat alergi obat, makanan ataupun cuaca dingin
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Lemah

• Kesadaran : Compos Mentis

• Tekanan Darah : 130/80 mmHg

• Frekuensi Nadi : 84x/menit, regular, amplitudo kuat

• Suhu Axiller : 36,2 oC

• Frekuensi Napas : 20x/menit

• Berat badan : 50 kg

• Tinggi badan : 154 cm

 STATUS GENERALIS
 Kepala:
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik(-),
pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-)
Mulut : Tidak ada sianosis, mukosa mulut pucat (-)

 Leher:

Tidak tampak massa

Trakea ditengah, tidak ada pembesaran KGB

 Status Generalis
Thorax: Jantung

Inspeksi :
Iktus cordis : tak tampak
Pulsasi jantung : tak tampak
Jejas (-)

Palpasi :
Iktus cordis : teraba di ICS V Axillaris Anterior Sinistra
Heave : tak teraba
Getaran (thrill) : tak teraba

Perkusi :
Batas Jantung
Kanan : ICS VI Parasternal Dextra
Kiri : ICS VI Axillaris Anterior Sinistra
Atas : ICS III Parasternal Dextra
Auskultasi :
S1 S2 Tunggal Reguler
Suara jantung tambahan : Murmur (-) Gallop (-)
9
 STATUS GENERALIS
Thorax: Pulmo

• Inspeksi :

Gerakan dada simetris kanan kiri, retraksi ICS (-).

• Palpasi :

Gerakan nafas simetris kanan kiri, fremitus raba tidak ada lateralisasi

• Perkusi :

Sonor diseluruh lapang paru + +

+ +

+ +
• Auskultasi:

Suara nafas vesikuler, + + Suara napas tambahan rhonki - - Wheezing - -

+ + basah kasar disalah satu basal - - - -

+ + - - - -
 STATUS GENERALIS
Abdomen
• Inspeksi :

Flat, tidak tampak massa

• Auskultasi :

Bising usus normal

• Palpasi :
Nyeri tekan + + - tidak teraba massa, hepar : tidak teraba
+ + - lien, ren : tak teraba
- - -

• Perkusi:

suara timpani diseluruh lapang abdomen, shifting dullness (-)

• Pemeriksaan khusus lainnya:

Psoas Sign (-) Obturator sign (-)

 STATUS GENERALIS
 Ekstremitas:
• Superior: deformitas (-/-), hangat (+/+), edema (-/-)
• Inferior : deformitas (-/-), hangat (+/+), edema (+/+),
kaki kiri luka dengan kulit berwarna kehitaman
(nekrosis), ulserasi dan dibalut dengan perban
kain kasa sebagian.
PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM

WBC 5,88 4,50 -11,50

RBC 3,33 4,2-6,1
HGB 9,2 12,1-17,6
HCT 27,4 37,0-52,0
PLT 283 156-380
GDA 285 <=140
BUN 46,2 6.0-23.0
SK 1.9 0.5-0.9
Na 147 146-157
K 4,35 3.5-5.1
Cl 106,9 98-107
DIAGNOSIS KERJA SEMENTARA

DM Tipe II + Gangren Pedis Sinistra + AKI

+ Anemia
DAFTAR MASALAH SEMENTARA:
• Anamnesa:
1. Kaki kiri luka dan terasa panas
2. Badan lemas, terasa haus
3. Nyeri perut sebelah kanan
4. Mual, Muntah
5. Nafsu makan menurun
6. BAK sedikit
7. Riwayat DM sebelumnya (+)
8. Sering mengkonsumsi minuman dan makanan manis

• Abnormalitas Pemeriksaan Fisik:

1. Abdomen: Nyeri Tekan
+ + -
+ + -
- - -
2. Ekstremitas: Inferior: Edema (+/+)
Kaki kiri luka dengan kulit berwarna hitam (nekrosis), ulserasi
DAFTAR MASALAH SEMENTARA:
• Abnormalitas Pemeriksaan Penunjang
 DAFTAR MASALAH TETAP
1. DM Tipe II
2. Gangren Pedis Sinistra
3. AKI
4. Anemia
 Problem List P. Dx P. Tx P. Mx
1. Badan Lemas DM 1. GDP 1. Diet 1. Klinis
2. GDA = 258 mg/dl 2. GD2JPP 2. Lantus 0-0-6 u 2. GDP
3. Riwayat DM sejak 3. HbA1c 3. GD2JPP
2 th yll
4. Sering
mengkonsumsi
makanan dan
minuman manis
5. Sering merasa
haus

1. Kaki kiri luka, Gangren - 1. Diet 1. Klinis

dengan kulit Pedis 2. Kontrol gula 2. Perawatan
berwarna Sinistra darah luka
kehitaman 3. Membersihkan
(nekrosis), ulserasi bagian kulit
nekrosis

1. Nyeri perut 1. RFT 1. Inj. Santagesik 3x1 1. Klinis

kanan tengah 2. Serum 2. Inj. Omeprazole 2. Serum
2. BAK sedikit AKI Elektrolit 3x1 Elektrolit
3. Mual, Muntah 3. Urine 3. Inj. Alinamin F 2x1 3. Urine
4. SK: 1.9
5. Nafsu makan
 Problem List P. Dx P. Tx P. Mx
1. HB 9,2 Anemia 1. DL ulang 1. Transfusi 1. Cek Ulang HB
PRC
TERIMAKASIH