Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT

INSTALASI FARMASI RSUD KAB. BUTON TENGAH

A. IDENTITAS PENANYA
NAMA UMUR L/ P STATUS TANGGAL/ JAM

ALAMAT NO. TELP

METODE: LISAN/ TERTULIS/ VIA TELEPON

B. IDENTITAS PASIEN
NAMA NO. RM TANGGAL

ALAMAT NO. TELP

UMUR L/P BB/ TB NAMA DOKTER

METODE: LISAN/ TERTULIS/ VIA TELEPON

PERTANYAAN/ PERMASALAHAN:

SOLUSI (LISAN/ TERTULIS/ VIA TELEPON)

NAMA & PARAF APOTEKER TGL/ JAM


REFERENSI (Dokter/ Buku/ Online)

Anda mungkin juga menyukai