Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN PERPANJANGAN MASA BERLAKU LISENSI

AAJI/AASI (DENGAN SYARAT CPD)

Perpanjangan Tahap :

Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3 Tahap berikutnya ……

Lisensi yang Ingin Diperpanjang :

AAJI (Unit Link) AASI (Syariah) AAJI & AASI (Unit Link & Syariah)

Data Pribadi (wajib diisi lengkap)

Kode agen :

Nama agen :

Kode Kantor :

Nomor Lisensi AAJI (Unit Link) :

Masa Berlaku Lisensi AAJI (Unit Link) :

CPD Code AAJI :

Nomor Lisensi AASI (Syariah) :

Masa Berlaku Lisensi AASI (Syariah) :

CPD Code AASI :

Wajib melampirkan bukti bayar asli sebesar :


A. Biaya Perpanjangan Lisensi AAJI (Unit Link) :
1. Perpanjangan Tahap 1 : Rp 215.000,- Pembayaran dilakukan ke
2. Perpanjangan Tahap 2,3,4, dst : Rp 200.000,- *Nama Bank : Bank Permata
*Nomor Rekening : 0901031851
B. Biaya Perpanjangan Lisensi AASI (Syariah) : *Nama Pemilik Rekening : PT Prudential Life Assurance
1. Perpanjangan Tahap 1 : Rp 52.000,-
2. Perpanjangan Tahap 2 : Rp 153.000,-

Yang mengajukan,

(Tanda Tangan Agen dan Nama Jelas)

Anda mungkin juga menyukai