FORMULIR PENDAFTARAN PERPANJANGAN MASA BERLAKU FLC

(DENGAN SYARAT CPD)

Data Pribadi (wajib diisi lengkap)

Kode agen :

Nama agen :

Kode Kantor :

Nomor Lisensi :

Masa Berlaku Lisensi :

No. Handphone :

Alamat Email :

Kode Agen Manajer Keagenan :

Nama Manajer Keagenan :

Wajib melampirkan : bukti bayar asli sebesar Rp. 210.000,-

(Biaya perpanjangan lisensi Rp. 100.000 + Biaya Denda Keterlambatan Rp. 100.000 + Biaya Modul Elektive Rp. 10.000)

KETERANGAN :
Pendaftaran perpanjangan lisensi ini akan kami proses sesuai dengan ketentuan Agency Update No.037/PLA/V/2016

Pembayaran dilakukan ke :

* Nama Bank : Bank Permata

* Nomor Rekening : 0901031851
* Nama Pemilik Rekening : PT Prudential Life Assurance

Yang mengajukan,

(Tanda Tangan Agen dan Nama Jelas)