Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 1

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN LISENSI SYARIAH


(PEMBELAJARAN MANDIRI DENGAN MENGGUNAKAN CD)

Data Pribadi (wajib diisi lengkap)

Kode agen :

Nama agen :

Kode kantor :

Nomor lisensi :

Masa berlaku lisensi :

Alamat email :

Nomor handphone :

Nama Leader :

Nama ADS :

Wajib melampirkan : bukti bayar asli dengan biaya pendaftaran sebesar Rp. 100.000,-

Yang mengajukan,

(tanda tangan agen dan nama jelas)

Anda mungkin juga menyukai