KOP SURAT

Nomor :
Hal : Dokumen Pendukung

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
Jabatan :
Organisasi/Badan Usaha :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Nama Domain . ini kami ajukan/minta karena kami adalah (Perwakilan /
Agen Tunggal / Distributor / Penjual wilayah / lokal dari produk / merek / jasa layanan usaha kami)*
yang pendaftaran dan penggunaannya telah diketahui dan seizin prinsipal pemegang merek / jasa
layanan, sebagaimana tercantum dalam Surat Penunjukan Perwakilan / Keagenan / Distributorship /
Penjualan (terlampir).
2. Nama domain ini merupakan milik kami sendiri dan bukan merupakan domain milik
pelanggan/rekanan/pihak lain.

Demikian, pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan diajukan sebagai kelengkapan pendaftaran
dan penggunaan Nama Domain, sesuai Kebijakan Pendaftaran Nama Domain yang berlaku.
(Nama Kota), dd/mm/yyyy
Hormat Kami

(......)

Keterangan:
1. Pernyataan di atas kertas kop organisasi/Badan Usaha terkait
2. Di tandatangani di atas meterai sebesar Rp. 6,000
3. Apabila sebagai perwakilan/agen tungggal/distributor wajib melampirkan surat penunjukan dari
principal
* : pilih salah satu