APITINDO

PERPANJANGAN ANGGOTA BIASA APITINDO

A. ADMINISTRASI :
 PERUSAHAAN PEMOHON MENYAMPAIKAN SURAT PERMOHONAN
PERPANJANGAN SEBAGAI ANGGOTA BIASA APITINDO YANG DITUJUKAN
KEPADA :

KETUA UMUM BADAN PENGURUS NASIONAL APITINDO

Adhi Graha Building, Suite GF A3
Jl. Gatot Subroto Kav. 56 Jakarta Selatan 12950
Telp : 57930683/Fax 57930684, e-mail : bsapitindo@cbn.net.id

 SURAT PERMOHONAN TERSEBUT DISAMPAIKAN KE ALAMAT DI ATAS, SERTA

HARUS DILENGKAPI DENGAN :
o COPY KARTU TANDA ANGGOTA YANG LAMA
o BUKTI PELUNASAN IURAN ANGGOTA APITINDO SAMPAI DENGAN BULAN
BERJALAN SAAT PENGAJUAN PERPANJANGAN
o ISIAN FORM A.102 YANG TELAH DITANDATANGANI OLEH
PENANGGUNGJAWAB PERUSAHAAN

 PROSES PERPANJANGAN HANYA AKAN DILAKUKAN APABILA SURAT

PERMOHONAN TERSEBUT TELAH DILENGKAPI DENGAN LAMPIRAN TERSEBUT
DI ATAS

Page 1 of 2
Sekretariat: Gedung Adhi Graha Suite GFA3, Jl. Gatot Subroto Kav 56, Jakarta Selatan
www.apitindo.or.id, bsapitindo@cbn.net.id, Ph 6221 57930683, Fax 6221 57930684
 APITINDO
PERPANJANGAN ANGGOTA BIASA APITINDO

FORM A.102
(sebagai lampiran pengajuan perpanjangan keanggotaan)

DATA DASAR PERUSAHAAN

1 Nama Perusahaan Nama resmi perusahaan yang bersangkutan
2 Akronim (Jika ada) Akronim atau nama populer, jika ada
3 Status Perusahaan PMDN/ keagenan.
4 Alamat Alamat lengkap, dg kode pos serta No. & tgl surat ket
domisili
5 Telp/ Fax No. Telp/ fax
6 Email dan website Alamat email dan website yang bisa dihubungi dan diakses
7 Susunan Direksi Nama, status kewarganegaraan dan jabatan jajaran direksi
sebagaimana dalam akte perusahaan
8 Tanggal pendirian Tanggal pendirian sesuai dengan akte
Harap dilengkapi No akte dan Notaris yang mencatat
9 Pemilik/ Pemegang saham daftar pemegang saham dan prosentase sahamnya sesuai
dengan akte
10 Maksud dan Tujuan maksud dan tujuan sesuai akte/ anggaran dasar
Perusahaan perusahaan
11 Bidang Usaha Jenis-jenis usaha yang berkaitan maupun tidak berkaitan
dengan inspeksi teknik
12 Modal dasar dan disetor Modal dasar dan modal disetor sesuai akte mutakhir
13 Pengesahan Dept. Hukum & No. dan tanggal surat Dep Hukum & HAM
HAM No. dan tanggal Lembaran Negara
14 SIUP & NPWP No. dan tanggal surat Dep. Perdagangan
Nomor NPWP
15 SKT MIGAS (jika ada) No., tanggal surat dan bidang SKT Migas
16 Penunjukan/ Lisensi untuk Jasa Inspeksi Teknik dari instansi terkait yang dimiliki (jika
ada)
Jenis lisensi yang dipunyai No SK, tanggal, dan masa berlaku penunjukan/ lisensi
17 Jumlah Tenaga Ahli Karyawan Tetap : ….. orang
Nama, kewarganegaraan, Kualifikasi teknis yang bersangkutan, dilengkapi dengan No.
pendidikan terakhir dan sertifikat kompetensi, tanggal, lembaga yang mengeluarkan
pengalaman inspeksi (th /bln) sertifikat dan (jika ada) masa berlaku sertifikat
18 Peralatan Penunjang Inspeksi Teknik
Jenis, merk dan tahun Keterangan lain yang terkait (ijin, kalibrasi dll)
pembuatan peralatan
19 Partner/ afiliasi/ induk perusahaan (jika ada)
Nama dan posisi/ kedudukan Bidang kerjasama (ex: Design Appraisal untuk Off-Shore
induk atau partners Platform, RBI dll)
20 Sertifikat pendukung (jika ada)
Jenis sertifikat yang dipunyai Lembaga yang menerbitkan sertifikat, No., tanggal dan
perusahaan, selain pada poin masa berlaku sertifikat
16 (ex: ISO 9001, ISO 17020,
dll)
21 Keanggotaan di asosiasi Keanggotaan di asosiasi lainnya selain APITINDO (missal:
lainnya INKINDO, GAPENSI dll)
Note: Data dasar ini hanya untuk kepentingan internal APITINDO. Diisi sebagaimana petunjuk (italic font).

Jakarta, tgl/bln/tahun

(Nama terang, tanda tangan dan jabatan pimpinan perusahaan)

Page 2 of 2
Sekretariat: Gedung Adhi Graha Suite GFA3, Jl. Gatot Subroto Kav 56, Jakarta Selatan
www.apitindo.or.id, bsapitindo@cbn.net.id, Ph 6221 57930683, Fax 6221 57930684