PROGRAM STUDI D-3 KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
KAMPUS V TRENGGALEK NAMA MAHASISWA : _______________
NIM/TINGKAT : _______________

FORMAT PENGKAJIAN
DATA KEPERAWATAN

BIODATA
Nama : Tn. J
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 62 tahun
Status perkawinan : kawin
Pekerjaan : wiraswasta
Agama : kristen protestan
Pendidikan terakhir : tamat SLTA
Alamat : Ds. Pakel Kab.Tulungagung
Diagnosa medis : tumor paru kanan
No. Register : 00.56.24.84
Tgl Masuk : 11Juni 2013

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan utama / alasan masuk Rumah Sakit :
Pasien mengatakan sesak nafas, hal ini telah dialami pasien sejak 2 minggu yang lalu, dan nyeri
dada yang dialami pasien sejak 1 bulan belakangan ini, dan meningkat dalam 2 hari terakhir
sebelum pasien masuk ke RS H. Adam Malik.

2. Riwayat penyakit sekarang :

1. Provocative/palliative
a. Apa penyebabnya Pasien mengatakan nyeri dada dan sesaknya disebabkan oleh
aktivitasnya yang terlalu banyak,dan akibat kebiasaannya merokok sejak pasien masih
sekolah SLTA.
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Pasien mengatakan akan berkurang jika beristirahat
sejenak, namun beberapa menit kemudian nyeri dan sesaknya akan kembali lagi dirasakan.
 2. Quantity/quality
a. Bagaimana dirasakan Nyeri dada terasa menyusuk dan berat, napas terasa dalam,berat
pada bagian dada sebelah kanan, skala nyeri 5.
b. Bagaimana dilihat Terlihat sesak dan napas terasa berat pada saat bernapas, ketika nyeri
meningkat terlihat wajah yang meringis.
3. Region
a. Dimana lokasinya Nyeri dada dirasakan : di
bagian dada sebelah kanan.
b. Apakah menyebar : Pasien mengatakan nyeri
menyebar dari bagian dada sebelah kanan ke bagian dada sebelah kiri dan balakang.
4. Severity
Pasien mengatakan nyeri sangat mengganggu aktivitasnya, karena sesak dapat timbul
meningkat ketika aktivitas pasien meningkat. Dan nyeri dada nya menyebabkan pasien
merasa lemas.
5. Time
Nyeri dan sesak dirasakan selama 2 minggu yang lalu dan meningkat selama dua hari
belakangan ini.

6. Riwayat kesehatan yang lalu :

a. Penyakit Yang Pernah Dialami
Tidak ada penyakit yang dialami os sebelumnya.
b. Pengobatan/Tindakan Yang Dilakukan
Tidak ada pengobatan atau tidakakan yang diberikan.
c. Pernah Dirawat/Dioprasi
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di RS dan tidak pernah dioprasi sebelumnya.
d. Lama Dirawat
Tidak pernah dirawat.
e. Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi.
f. Imunisasi
Pasien mengatakan tidak pernah imunisasi.
7. Riwayat kesehatan keluarga :
a. Orang Tua
Orang tua Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius.
b. Saudara Kandung
Saudara kandung Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius
c. Penyakit Keturunan Yang Ada
Pasien tidak mempunyai penyakit keturunan.
d. Anggota Keluarga Yang Meninggal
Saudara kandung Pasien (anak tertua) dan orang tua pasien.
e. Penyebab Meninggal
Saudara kandung pasien meninggal karena kecelakaan, orang tua pasien karena sudah lanjut
usia
f. Genogram
-

POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

A. POLA TIDUR / ISTIRAHAT
1. Waktu Tidur :
a. pre masuk rumah sakit
Siang tidur, jam 22.00 – 05.00. kesulitan tidur yaitu bila timbul nyeri dan keringat
dingin.  Cara mengatasi bangun dan duduk.
b. Sesudah masuk rumah sakit
Pasien mengatakan tadi malam tidurnya tidak cukup karena jam 23.00 – 01.00 merasa
nyeri yang sekali. Pasien hanya bisa duduk saja

2. Waktu Bangun :
a. Pre masuk rumah sakit
Pasien mengatakan sering terbangun ditengah malam karena timbul nyeri dan keringat
dingin.
b. Sesudah masuk rumah sakit
Pasien mengatakan selama 2 hari dirawat di RS hanya 1 kali terbangun ditengah malam
karena nyeri yang timbul.
 3. Masalah Tidur :
Pasien mengatakan Nyeri pada dada dan keringat dingin yang sering timbul di malam hari

4. Hal – Hal Yang mempermudah tidur :

Pasien mengatakan dapat tertidur jika nyeri sudah tidak dirasakan

5. Hal – Hal yang mempermudah pasien terbangun :

-
B. POLA ELIMINASI :
1. BAB :
a. Pola BAB : normal
b. Karakter feses : kuning dan lembek.
c. Riwayat pendarahan : tidak ada pendarahan
d. BAB terakhir : 16 juni 2013
e. Diare : tidak diare
f. Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif.

2. BAK :
a. Pola BAK : normal.
b. Karakter urine : kekuningan dan tidak keruh.
c. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK
d. Penggunaan diuretic : tidak ada penggunaan diuretic.
e. Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah.

3. Kesulitan BAB / BAK :

-

4. Upaya / cara mengatasi masalah tersebut :

-
C. POLA MAKAN DAN MINUM
 1. Jumlah dan Jenis Makanan :
a. Pre masuk rumah sakit
Pasien makan tiga kali sehari, tidak ada makanan pantangan, napsu makan menurun sejak
1 bulan yang lalu. Mengatakan berat badannya turun.
b. Setelah masuk rumah sakit
Pasien mengatakan napsu makan menurun, tidak bisa menghabiskan porsi yang
disiapkan

2. Waktu Pemberian Makanan :

pagi 08.00, siang 12.00, malam 20.00

3. Jumlah dan Jenis Cairan :

a. Pre masuk rumah sakit
Pasien minum air putih 6 – 8 gelas/hari kadang - kadang minum jamu
b. Setelah masuk rumah sakit
Pasien suka minum susu yang disiapkan oleh rumah sakit

4. Waktu Pemberian Cairan :

pagi 08.00, siang 12.00, malam 20.00

5. Pantangan :
- px mengatakan tidak ada pantangan terhadap makanan
6. Masalah Makan dan Minum :
a. Kesulitan mengunyah : px mengatakan tidak ada kesulitan mengunyah
b. Kesulitan menelan : px mengatakan tidak ada kesulitan menelan
c. Mual dan muntah : px mengatakan kadang mual
d. Tidak dapat makan sendiri : px mengatakan bisa makan sendiri

7. Upaya mengatasi masalah : tidak ada upaya untuk mengatasi masalah

c. KEBERSIHAN DIRI / PERSONAL HYGIENE
1. Pemeliharaan Badan :
o sebelum sakit : klien mengatakan mandi 2x sehari
 o saat sakit : klien mengatakan selama masuk rumah sakit belum pernah mandi dan
hanya di sibin oleh istri

2. Pemeliharaan Mulut :
o sebelum sakit : klien mengatakan gosok gigi 2x sehari pagi dan sore
o saat sakit : klien mengatakan tidak menggosok gigi
3. Pemeliharaan Kuku :
o sebelum sakit : px megatakan memotong kuku jika sudah panjang
o saat sakit : px mengatakan selama di rumah sakit kuku masih pendek dan bersih

d. POLA KEGIATAN / AKTIVITAS LAIN : px mengatakan selama sakit tidak dapat melakukan
aktivitas seperti biasanya

DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi : klien mengguanakan bahsa jawa dan bahasa indonesia, klien terbuka
dalam komunikasi
B. Konsep diri : klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya karena terlahir
normal
- Gambaran diri / Citra diri :
- Ideal diri : klien mengatakan sangat bersyukur karena operasinya
berjalan dengan lancar
- Harga diri : klien mengatakan tidak malu dengan kondisinya
- Peran : klien mengatakan sebagai istri dan ibu dari anak
perempuannya
- Identitas diri : klien mengatakan saat di rumah dan di rumah sakit sebagai
klien

C. Orang yang paling dekat dengan klien : istri dan anak

D. Rekreasi : bersama keluarga waktu libur

 Hoby : memancing
Penggunaan waktu senggang : menggunakan waktu senggang untuk membuat memancing

E. Dampak dirawat di Rumah Sakit : tidak bisa mencari nafkah

F. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial : hubungan interaksi sosialnya baik
G. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : istri

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan beribadah :
- Saat dirumah : melaksanakan ibadah dengan rutin
- Saat dirumah sakit : menjalankan ibadah dengan berdoa

B. Keyakinan terhadap sehat / sakit :

Pasien mengatakan meyakini jika sakit yang diderita adalah ujian dari Tuhannya

C. Keyakinan terhadap penyembuhan : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan umum / keadaan umum
Pasien tampak lemas, sesak napas, kesulitan dalam bernapas, batuk, suara serak, terdengar
adanya sekret dijalan napas, meringis ketika nyeri dada, terlihat lingkaran hitam di bawah mata,
sering menguap.

B. Tanda – tanda vital

Suhu tubuh : …36,70C…………………… Nadi …….....84 x/ menit……………...
Tekanan darah : …110/70 mmHg………….... Respirasi …..24 x/ menit……………...
Tinggi badan : …170 cm…………………… Berat badan ..68 kg……………...........

C. Pemeriksaan kepala dan leher :

1. Kepala dan rambut
a. Bentuk kepala : bentuk kepala bulat, tidak ada benjolan atau pembengkakan
Ubun – ubun : Simetris
Kulit kepala : bersih, tidak ada iritasi
b. Rambut : Rambut ikal, agak kusam atau kotor
 Penyebaran dan keadaan rambut :tidak merata
Bau : tidak berbau dan tidak beraroma
Warna kulit : bewarna kuning langsat
c. Wajah : Simetris
warna kulit : Warna kuning langsat
Struktur wajah : Tidak ada kelainan

2.Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Bola mata simetris, pergerakan bola mata normal

b.Kelopak Mata (Palpebra ) : Tidak Ptosis

c. Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, sclera

d.Pupil : Isokor, reflex cahaya +/+

e. Kornea dan iris : Pengapuran katarak (-), oedema (-), tanda peradangan (-), tidak ada
kelainan

f. Ketajaman penglihatan / virus : < 6 meter, Pasien mengalami gangguan penglihatan jarak
jauh
.
g. Tekanan bola mata : tidak ada tekanan pada bola mata.

2. Hidung
a.Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris, anatomis
b. Lubang hidung : bersih, tidak ada polip
c. Cuping hidung : pernapasan cuping hidung +

3. Telinga
a. Bentuk telinga : simetris kanan dan kiri
 Ukuran telinga : simetris kanan/kiri
Keterangan telinga : tidak ada serumen
b. Lubang telinga : bersih tidak berbau
Ketajaman pendengaran : Pendengaran tidak ada kelainan
4. Mulut dan faring

a. Keadaan bibir : Bibir lembab, tidak pecah-pecah, berwarna merah kehitaman, tidak ada
tanda sianosis.
Keadaan gusi dan gigi : pasien mempunyai karang gigi
Keadaan lidah : Lidah bersih, kekuatan otot lidah baik, fungsi pengecapan baik dan tidak
ada kelainan
b. Orofaring : Ovula simetris
5. Leher :
a. Posisi trakea : kedudukan trakea normal, tidak ada massa ataupun nyeri tekan
b. Tiroid : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
c. Suara : suara kurang jelas atau serak
d. Kelenjar lymphe : tidak ada pembengkakan
e. Vena jugularis : teraba, kuat, teratur
f. Denyut nadi carotis : teraba, kuat, teratur

D. Pemeriksaan integuman ( kulit )

a. Kebersihan : kurang bersih
b. Kehangatan : teraba hangat normal
c. Warna : kuning langsat
d. Turgor : kembali > 2 detik
e. Tekstur : halus
f. Kelembaban : lembab
g. Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit

E. Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara : tidak dilakukan pemeriksaan

b. Warna payudara dan areola : Tidak dilakukan pemeriksaan

 c. Kelainan – kelainan payudara dan putting : tidak dilakukan pemeriksaan

d. Axila dan Clavicula : tidak dilakukan pemeriksaan

F. Pemeriksaan thorak / dada

1. Inspeksi thorak
a. Bentuk thorak : Normal, anterior posterior 2:1

b. Pernafasan : Nafas pasien pendek dan dalam frekuensi nafas 24 kali/ menit
suara nafas ronki serta terdengar mengi saat ekspirasi

c. tanda – tanda kesulitan bernafas : Terdapat pernafasan cuping hidung, penggunaan otot
bantu nafas, nafas pasien pendek dan dalam, suara nafas ronki dan terdengar mengi saat ekspirasi

2. Pemeriksaan paru :
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) : fremitus taktil teraba adanya vibrasi, namun
terasa lemah di pulmo dextra superior.
 b.Perkusi : : fremitus taktil teraba adanya vibrasi, namun terasa lemah di pulmo dextra
superior.

c. Auskultasi :
- Suara nafas : terdapat suara tambahan

- Suara ucapan : suara ucapan jelas

- Suara tambahan : ronkhi di pulmonal dekstra superior

3. Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi dan palpasi
 Pulsasi : tidak ada pembengkakan
 Inspeksi : Pulsasi tidak dirasakan di tangan pemeriksaan, pada bagian aspeks pemeriksa
merasakan pulsasi lembut pada setiap denyut jantung

b. Perkusi : suara ketukan dullness di interkosta ke 5 sebelah kiri sternum

Batas – batas jantung :

c. Aukultasi :
 Bunyi jantung I : Bunyi normal, 84 kali /menit, tidak ada suara tambahan
  Bunyi jantung II : Bunyi normal

 Bunyi jantung tambahan : tidak ada suara jantung tambahan

 Bising / murmur : tidak terdapat bising atau murmur

 Frekwensi denyut jantung : 80 x/menit

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
 Bentuk abdomen : simetris

 Benjolan / massa : tidak ada benjolan dan massa

 Bayangan pembuluh darah abdmen : tidak ada

b. Auskultasi :
 Peristaltik usus : bising usus terdengar 8 kali/ menit

 Bunyi jantung anak / BIA : tidak ada

c. Palpasi
 Tanda nyeri tekan : adanya nyeri tekanan pada area suprapubik

 Benjolan / massa : tidak ada benjolan

 Tanda – tanda ascites : tidak ada

 Hepar : tidak ada pembesaran

 Lien : tidak ada

 Titik Mc. Burne : tidak ada

 d. Perkusi
 Suara abdomen : tidak ada suara tambahan

 Pemeriksaan ascites :-

H. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

1. Genetalia
a. rambut pubis :-
b. Meatus urethra :-
c. Kelainan – keainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal :

2. Anus dan perineum

a. Lubang anus :-
b. kelainan – kelainan pada anus : tidak ada kelainan dan masalah pada anus

c. Perineum :-

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( ekstrimitas )

a. Kesimetrisan otot : ekskremitas hangat dan tidak sianosis

b. Pemeriksaan Oedem : tidak ada odema dan sianosis

c. Kekuatan otot :
:

55555 55555
55555 55555

d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku : -

J. Pemeriksaaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif ) / GCS : 4-5-6

2. Tanda – tanda rangsangan otak ( Meningeal sign ) : -

3. Syaraf Otak ( Nervus Cranialis ) : -

4. Fungsi motorik : fungsi motorik normal, tidak ada kelainan

5. Fungsi sensorik : fungsi sensorik normal, tidak ada kelainan

6. Refleksi :
a. Reflek fisiologis : normal

b. Reflek patologis : normal

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi / perasaan :
 b. Orientasi :

c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )

d. Motivasi ( kemampuan ) :

e. Persepsi :

f. Bahasa :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis :
B. Pemeriksaan diagnostic / penunjang medis :
1. Laboratorium :

2. Rontgen :

3. E C G :
 4. U S G :

8. lain – lain :

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI:

Trenggalek, ……, …………., 2019

Perawat

______________________
NIM :
ANALISA DATA

NAMA PASIEN : ____________________

UMUR : ____________________
NO. REGISTER : ___________
RUANG : ____________________

No. DATA MASALAH ETIOLOGI

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : __________________

UMUR : __________________
NO. REGISTER : __________________
RUANG : ____________________
NO. TGL MUNCUL DIAGNOSA TGL TANDA
KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA : _____________________________________
UMUR : _____________________________________
NO. REG : _____________________________________
RUANG : _____________________________________
TANDA
No. TANGGAL TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
TANGAN
IMPLEMENTASI

NAMA : UMUR :
NO. REG : RUANG :

TGL / DIAGNOSA TANDA

NO. TINDAKAN/IMPLEMENTASI
JAM KEPERAWATAN TANGAN
 EVALUASI

NAMA : UMUR :
NO. REG : RUANG :

DIAGNOSA
NO. DX TANGGAL KETERANGAN
KEPERAWATAN