ARTIKEL PENELITIAN

Penatalaksanaan infertilitas menurut Endometriosis

Fertility Index pada pasien yang dioperasi karena
endometriosis: Berapa jangka waktu yang optimal?

Alexandre BailleulID1*, Julien Niro2‡, Joseph Du Cheyron3‡, Pierre Panel2‡, Arnaud

Fauconnier1,4
1 Unit Penelitian EA7285, Risiko dan Keamanan dalam Kedokteran Klinis untuk Wanita dan Kesehatan Perinatal, Universitas
Versailles StQuentin, Montigny-le-Bretonneux, Versailles, Prancis,
2 Departemen Ginekologi & Obstetri, Centre Hospitalier Andre´ Mignot, Versailles, Prancis,
3 Departemen Riset Klinis, Centre Hospitalier Intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye, Poissy, Prancis,
4 Departemen Ginekologi & Obstetri , Center Hospitalier Intercommunal de Poissy—Saint-Germain, Poissy, Prancis

Abstrak

Pendahuluan Endometriosis Fertility Index (EFI) adalah skor yang divalidasi untuk
memprediksi angka kehamilan spontan pasca operasi pada pasien yang menjalani operasi
endometriosis. Namun, penggunaan praktis EFI untuk menyarankan pasien tentang manajemen
fertilitas pasca operasi belum jelas.
Bahan dan metode Semua pasien yang berpartisipasi dalam studi ENDOQUAL-studi kohort
observasional prospektif bi-center yang dilakukan antara 01/2012 dan 06/2018-yang menjalani
operasi untuk infertilitas diminta untuk melengkapi kuesioner tentang waktu dan metode
konsepsi. Analisis statistik dilakukan dengan model Fine and Grey model of competing risk dan
analisis fertilitas dilakukan dengan EFI.
Hasil Dari 234 pasien yang dianalisis, 104 (44,4%) pasien hamil pasca operasi dan 58
diantaranya (55,8%) mengalami kehamilan spontan. EFI 0-4 pada kehamilan spontan dikaitkan
dengan insiden kehamilan kumulatif yang lebih rendah dibandingkan dengan EFI 5-10 (masing-
masing 52 versus 34 kehamilan, Subdistribution Hazard Ratio (SHR) = 0,47; 95% CI [0.2; 1.1];
p = 0,08). EFI 0–4 dikaitkan dengan tingkat kehamilan kumulatif yang lebih tinggi untuk
kehamilan yang diperoleh dengan teknologi reproduksi buatan (ART), dibandingkan dengan EFI
5–10 (masing-masing 12 berbanding 6 kehamilan, SHR = 1,9; CI 95% [0,96; 3,8] ]; p = 0,06).
Fekundabilitas menurun dari 12 bulan untuk EFI 0–4 dan dari 24 bulan untuk EFI 5-10.
Kesimpulan Analisis kami menunjukkan bahwa pasien dengan EFI yang tidak menguntungkan
(<=4) kemungkinan hamilnya lebih tinggi lewat metode ART dibandingkan pasien dengan EFI
yang baik (>5) dan harus dirujuk untuk ART segera setelah operasi. Pasien dengan EFI yang
baik dapat mencoba metode kehamilan spontan selama 24 bulan sebelum diputuskan untuk di
rujuk .

Pendahuluan
Endometriosis adalah penyakit ginekologi jinak yang mempengaruhi 6 sampai 10%
wanita di usia reproduksi [1]. Lokalisasi ekstrinsik jaringan endometrium ini bertanggung jawab
atas peradangan kronis yang menghasilkan modifikasi anatomi panggul [2]. Namun,
etiopatogenesis endometriosis sendiri merupakan suatu proses multifaktorial yang
mengakibatkan penyakit yang heterogen [3]. Pasien biasanya mengalami nyeri panggul kronis,
infertilitas atau gangguan kualitas hidup; gejala ini dapat dikaitkan satu sama lain [4]. Tingkat
kehamilan spontan pada wanita dengan infertilitas terkait endometriosis telah dilaporkan sekitar
10% [5]. Sementara perawatan medis dapat efektif dalam pengelolaan endometriosis,
pembedahan telah terbukti menjadi alat terapi yang valid [6]. Reseksi bedah dari lesi dapat
menggandakan kemungkinan pembuahan alami wanita [7, 8].
Endometriosis Fertility Index (EFI) dikembangkan untuk memprediksi tingkat kehamilan
spontan pada wanita 3 tahun setelah operasi untuk endometriosis [9]. Skor multifaktorial ini
mencakup kriteria berdasarkan karakteristik pasien (usia, durasi infertilitas, riwayat kehamilan),
deskripsi lesi intraoperatif (American Society for Reproductive Medicine (ASRM), Skor
Endometriosis dari American Fertility Society (AFS)) dan skor fungsional pasca operasi (Least
Function (LF) Score). EFI adalah jumlah dari nilai faktor bedah dan riwayat, dan berkisar dari 0
sampai 10. Tingkat kehamilan spontan lebih besar pada wanita dengan skor EFI yang lebih
tinggi; jumlah kumulatif kehamilan non-ART pada 36 bulan ditemukan 10% (95% CI: 3 - 16;
P<0,001) untuk wanita dengan EFI 0-2, dan 69% (95% CI: 58-79; P <0,001) untuk wanita
dengan EFI 9-10 [10]. EFI digambarkan oleh World Endometriosis Society (WES) pada tahun
2017 sebagai skor yang kuat dan valid secara klinis untuk memprediksi fertilitas setelah operasi
pada pasien dengan endometriosis [11]. Akibatnya, French College of Gynecologists and
Obstetricians (CNGOF) merekomendasikan agar EFI digunakan untuk memandu strategi pasca
operasi. Namun, EFI adalah alat prediksi daripada alat pengambilan keputusan terapeutik dan
interpretasi klinis untuk menentukan pendekatan terbaik untuk kesuburan pasca operasi masih
ambigu [12]. Dalam literatur, ambang batas keputusan yang menunjukkan kemungkinan tingkat
kehamilan spontan yang baik umumnya adalah 5 [13-15]. Namun, minat saat ini adalah untuk
menentukan peran EFI dalam manajemen pasca operasi pasien dengan infertilitas terkait
endometriois: yaitu pemilihan antara konsepsi spontan atau teknologi reproduksi berbantuan
(Assisted Reproductive Technology/ART) dan kerangka waktu yang optimal untuk masing-
masing prosedur itu dinlakukan.
Oleh karena itu, tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai nilai EFI dalam
memutuskan waktu yang optimal untuk merujuk pasien untuk ART setelah operasi untuk
endometriosis.

Bahan dan metode

Sumber data
Para pasien yang dianalisis dalam penelitian ini semuanya adalah bagian dari kohort
ENDOQUAL. ENDOQUAL adalah studi observasional, prospektif, bi-center (CHI Poissy—St
Germain en Laye (CHIPS) dan CH Mignot de Versailles (CHV)) [16]. Tujuan ENDOQUAL
adalah untuk meneliti efek dari modalitas terapi yang berbeda (perawatan medis, perawatan
bedah, ART) pada kualitas hidup dan fertilitas dengan mengumpulkan informasi klinis pada
pasien endometriosis secara sukarela. ENDOQUAL dimulai pada 01 Januari 2012 dan EFI
diukur secara rutin hingga 01 Januari 2017. Studi ini disetujui oleh Komite Etika IV Tenggara
(SudEst, n˚18/002) di Prancis dan Komite Nasional Teknologi Informasi dan Kebebasan
Perorangan Perancis (N˚906 253). Penelitian kami murni observasional dan tidak melibatkan
intervensi apapin. Dengan demikian, tidak ada persetujuan tertulis yang diperlukan di bawah
hukum Perancis (HurietSerusclat Act 20 Desember 1998). Namun demikian, semua pasien
menerima informasi tentang penelitian dan bebas untuk berpartisipasi atau tidak

Desain penelitian
 Semua pasien dengan infertilitas terkait endometriosis (dengan atau tanpa komponen
nyeri) dan wanita dengan endometriosis dengan keinginan segera untuk hamil yang menjalani
operasi antara 01/01 /2012 dan 31/06/2018 disertakan. Di pusat ahli kami dan sesuai dengan
rekomendasi ginekolog Prancis, wanita yang membutuhkan fertilisasi in vitro (IVF) segera
(misalnya, untuk akibat adanya faktor pir atau anomali tuba) tidak memenuhi syarat untuk
operasi.
Kriteria non-inklusi adalah wanita yang lebih tua dari 45 tahun, operasi radikal
(histerektomi, adnexectomy bilateral), termasuk dalam kelompok medis studi ENDOQUAL
(pengobatan hormonal atau ART), atau dioperasi untuk indikasi selain infertilitas dan tanpa
keinginan segera hamil
Oleh karena itu, tujuan dari prosedur pembedahan adalah untuk meningkatkan fertilitas
spontan. Semua wanita menjalani reseksi endometriosis yang mempertahankan Fertilitas dengan
laparoskopi untuk menghilangkan semua implantasi dan perlengketan endometriosis. Setelah
operasi, para wanita berusaha untuk hamil secara spontan. Tidak ada rekomendasi khusus yang
diberikan selama masa penelitian tentang apakah pasien akan dirujuk untuk ART menurut skor
EFI mereka.
Pasien di eksklusi jika histologinya negatif untuk endometriosis, jika mereka memiliki
riwayat operasi panggul yang diketahui berisiko tinggi untuk adhesi (laparotomi), atau jika
mereka memiliki riwayat beberapa (> 2) prosedur bedah panggul untuk endometriosis.
Tujuan akhir primer adalah waktu terjadinya kehamilan (apa pun hasilnya) menurut cara
pembuahan: spontan atau dengan ART (stimulasi, inseminasi, atau IVF). Tujan akhir sekunder
adalah fekundabilitas pasca operasi, yang didefinisikan sebagai kemungkinan mencapai
kehamilan dalam satu siklus menstruasi

Follow up
Kondisi Fertilitas diketahui dengan dua survei kuesioner: (i) satu dikirim satu tahun
setelah operasi sesuai dengan protokol studi kohort , (ii) dan yang kedua dikirim pada Januari
2020. Jika tidak ada jawaban, kontak dilakukan melalui telepon setelah memeriksa apakah ada
perubahan alamat. Ketika seorang pasien mangkir, dokter yang merawat kemudian akan
dihubungi. Kuesioner mencakup informasi berikut: berapa lama pasien telah berusaha untuk
mencapai kehamilan, apakah ada upaya melakukan ART, dan, untuk setiap kehamilan yang
diperoleh setelah operasi ditanyakan tanggal dan cara konsepsi (spontan, ART) dan hasil
akhirnya (keguguran, aborsi terapeutik , aborsi sukarela, kelahiran).

Perhitungan skor EFI

Karena EFI tidak digunakan dalam praktik secara reguler antara 2012 dan 2017, skor
EFI dihitung secara posteriori untuk wanita yang menjalani operasi sebelum 2017
(ENDOQUAL-1) dengan mengumpulkan data yang relevan dari laporan operasi rinci dari
database dan tekstual. Setelah 2017 (ENDOQUAL-2), EFI dimasukkan dalam Case Report Form
(CRF) dari studi ENDOQUAL. Untuk menghindari bias perhitungan dan mengkonfirmasi
reproduktifitas EFI, kami membandingkan perhitungan a posteriori dari skor EFI dengan skor
EFI dari wanita yang dimasukkan setelah 2017 [17]. Skor EFI maksimum adalah sepuluh: lima
poin didasarkan pada karakteristik pasien (seperti usia, durasi infertilitas, dan riwayat
kehamilan); dua poin pada staging rASRM; dan tiga poin sisanya pada penilaian kualitatif oleh
ahli bedah (skor LF adneksa) pada saat prosedur selesai [9]. Sebagai contoh, pasien nulipara
berusia 28 tahun, yang telah infertil selama 1 tahun, dengan hanya endometriosis superfisial
tanpa lesi adneksa, memiliki skor EFI 9. Sebaliknya, pasien nulipara berusia 38 tahun yang telah
infertil selama lebih dari 3 tahun, dengan endometriosis yang dalam (seperti obliterasi cul-de-sac
posterior lengkap dan endometrioma bilateral), memiliki skor EFI 3 setelah pengangkatan semua
implan dan adhesi

Analisis statistik

Tingkat kehamilan pasca operasi dan waktu untuk kehamilan dianalisis menurut mode
konsepsi (spontan atau ART) untuk dua kelompok pasien: pasien dengan EFI 0–4 dan mereka
dengan EFI 5-10. Waktu awal periode pengamatan adalah dimulai sejak tanggal operasi.
Karakteristik pasien dicatat dan dibandingkan menurut waktu kehamilan, usia, klasifikasi
endometriosis (ASRM, Skor Endometriosis AFS, Skor LF), EFI, penggunaan tembakau, Indeks
Massa Tubuh (BMI), dan kadar Anti-Mu¨llerian Hormone (AMH).
 Pasien dianggap mungkin memiliki dua peristiwa yang terjadi secara bersamaan
(konsepsi spontan dan konsepsi ART) sehingga kami menggunakan pendekatan risiko yang
bersaing untuk mengeksplorasi hubungan antara EFI dan kesuburan [18]. Pemodelan kurva
kejadian kumulatif dengan semi-parametrik Fine and Grey model (1999) memungkinkan
perhitungan fungsi risiko yang terkait dengan fungsi kejadian kumulatif (Subdistribusi Hazard
Ratio—SHR) dengan analisis multivariat competing risk. [19, 20]. Analisis ini membandingkan
kurva kehamilan kumulatif dengan berbagai co-variabel. Model ini (Fine and Grey / SHR)
adalah yang paling tepat untuk menganalisis dan menafsirkan data kami dan menanggapi titik
akhir utama kami.
Cause-specific Hazard Ratio (CHR) dihitung menggunakan model bahaya proporsional
Cox, dimana pasien yang mengalami peristiwa lain diperlakukan sebagai disensor untuk
peristiwa yang menarik. Sub-distribution hazard ratios (SHR) menggunakan model Fine and
Grey, di mana wanita yang mengalami peristiwa lain diperlakukan sebagai kebal (yaitu,
"sembuh" dan tetap berada dalam rangkaian risiko) terhadap peristiwa yang menarik. Akhirnya,
tujuannya adalah untuk menentukan waktu yang dihabiskan sebelum konsepsi terjadi di antara
kedua kelompok.
Analisis didasarkan pada Area Under the Curve (AUC) dan fekundabilitas [21-23]. Untuk
kedua analisis ini, kami hanya berfokus pada konsepsi spontan dan pasien disensor ketika
mereka mangkir atau hamil dengan ART. Menghitung AUC dalam data yang disensor
memberikan Restricted Mean Survival Time (RMST). Waktu ini setara dengan area di bawah
kurva Kaplan-Meier dari awal penelitian hingga titik waktu yang diinginkan (36 bulan dalam
penelitian kami, yaitu, tindak lanjut maksimum kesuburan pasien setelah operasi sesuai dengan
Adamson et al.[9]). Untuk mengukur perbedaan antara dua kelompok EFI, analisis dilakukan
pada perbedaan RMST. Hal Ini ditafsirkan sebagai keuntungan atau kerugian dari waktu
kelangsungan hidup bebas peristiwa untuk periode tertentu. RMST, dalam analisis kami, sesuai
dengan Waktu Konsepsi Rata-Rata Terbatas (RMCT). Dekomposisi interval 6 bulan pasca
operasi bertujuan untuk menemukan waktu dari mana pasien dengan EFI 0-4 kehilangan
kesempatan untuk konsepsi spontan dibandingkan dengan kelompok lain.
Fekundabilitas adalah probabilitas pembuahan per siklus selama suatu interval [24].
Perkiraan fekundabilitas bulanan( ^ f) diperoleh dengan membagi jumlah konsepsi yang diamati
Ci dengan jumlah orang-bulan paparan Ci selama interval
^f = ∑ Ci
∑ Ti

Semua analisis statistik dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak yang tersedia (R-
1.2.5019).

Hasil

Selama masa penelitian, 986 pasien terdaftar dalam kohort ENDOQUAL. Di antara
mereka 275 memenuhi kriteria inklusi dan karena adanya kriteria eksklusi, pada saat analisis
akhir terdapat 234 pasien dengan infertilitas atau keinginan segera untuk hamil setelah operasi
(Gambar 1).
Karakteristik klinis pasien menurut status kehamilan dan cara konsepsi ditunjukkan pada
Tabel 1. Selama masa follow up, 104/234 pasien (44,4%) hamil, termasuk 58 (55,8%) hamil
akibat konsepsi spontan dan 46 (44,2%) akibat ART. Rata-rata waktu follow up di antara pasien
yang tidak hamil adalah 29,7 bulan (± SD 24,7). Untuk semua kehamilan, rata-rata waktu
pembuahan adalah 17 bulan (± SD 15.6). Waktu untuk hamil lebih rendah untuk konsepsi
spontan dibandingkan dengan konsepsi ART (14,3 bulan berbanding 20,4 bulan, p = 0,047, 95%
CI [-12,1; -0,09]).
Rerata EFI posteriori yang dihitung pada pasien dari ENDOQUAL-1 adalah 6,1 (± SD
1,73) versus 5,6 (± SD 2,74) untuk pasien dari ENDOQUAL-2, tanpa perbedaan yang signifikan
antara kedua hasil (p = 0,19 95% CI [ -0,25; 1,22]). Rata-rata total EFI adalah 5,9 (± SD 2,04).

Gambar 1. . N,Jumlah pasien; CHIPS, Centre Hospitalier Intercommunal de Poissy St Germain;

CHV, Centre Hospitalier de Versailles; EFI, Endometriosis Fertility Index.
Tabel 1. Karakteristik Pasien berdasarkan Mode Konsepsi dan Status Kehamilan

Insiden kumulatif dari semua kehamilan dengan risiko yang terjadi bersamaan

Kurva insiden kumulatif dengan adanya risiko yang bersaing mengungkapkan tingkat
kehamilan yang lebih tinggi dengan konsepsi spontan pada pasien dengan EFI 5-10 (38,8%, 95%
CI [25,3; 52,98] pada 36 bulan dibandingkan 18,6%, 95% CI [0,42; 64,1] untuk EFI 0–4) dan
tingkat kehamilan yang lebih tinggi dengan konsepsi ART pada pasien dengan EFI 0–4 (33,3%,
95% CI [9,92; 65,11] kehamilan kumulatif pada 36 bulan versus 22,5%, 95% CI [10,7; 41,17]
untuk pasien dengan EFI 5-10) (Gambar 2). Menggunakan model Fine and Grey, kemungkinan
kehamilan alami cenderung lebih rendah pada pasien dengan EFI 0–4 dibandingkan dengan EFI
5-10 (SHR = 0,47, 95% CI [0.2; 1.1], p = 0,08). Pasien dengan EFI 0–4 memiliki keberhasilan
yang lebih tinggi dengan kehamilan ART dibandingkan pasien dengan EFI 5-10. (SHR = 1,9,
95% CI [0,96; 3,8] p = 0,06). Hasilnya konsisten dengan yang diposting oleh CSHR. Hasil
keseluruhan tidak signifikan

Gambar 2. Fungsi insiden kumulatif sesuai dengan mode konsepsi dan EFI dengan CSHR
(Cause Specific Hazard Ratio) dan SHR . ART, Teknologi Reproduksi Berbantuan; CSHR,
menyebabkan rasio bahaya spesifik; SHR,Sub Hazard Ratio; IC, interval kepercayaan; EFI,
Indeks Kesuburan Endometriosis

RMCT dan fekundabilitas

Perbedaan antara kedua kelompok RMCT meningkat secara progresif dari waktu ke
waktu dengan peningkatan utama terjadi 18-24 bulan pasca operasi seperti yang ditunjukkan
pada Tabel 2. Pada bulan ke 36, pasien dengan EFI 0-4 telah kehilangan waktu sebesar 2,8 bulan
(HR = 1,78, 95% CI = [0,76-4,16], p = 0,18) untuk mencapai kehamilan, tanpa perbedaan yang
signifikan secara statistik.
Setelah 36 bulan pasca operasi, fekundabilitas pada pasien dengan EFI 0–4 adalah 0,9%
versus 1,8% untuk pasien dengan EFI 5-10. Fekundabilitas pasien dengan EFI 0-4 menurun dari
12 bulan pasca operasi. Untuk pasien dengan EFI 5-100, fekundabilitas stabil sampai 24 bulan
pasca operasi, diikuti dengan penurunan progresif (Tabel 2). Probabilitas konsepsi spontan untuk
pasien dengan EFI 0-4 optimal antara 6 dan 12 bulan pasca operasi.

Tabel 2. AUC dan Fekundabilitas berdasarkan EFI pada kehamilan spontan

Diskusi
Selain menjadi alat yang kuat untuk memprediksi tingkat kehamilan setelah operasi pada
wanita dengan infertilitas terkait endometriosis, EFI juga merupakan elemen penting untuk
dipertimbangkan dalam proses pengambilan keputusan terapeutik. Kami mengamati lebih
banyak kehamilan ART pada pasien dengan EFI 0-4. Pasien dengan EFI yang baik (>=5) lebih
mengalami kehamilan spontan dibandingkan pasien dengan EFI yang rendah(>=4). Hasil ini
menunjukkan bahwa pasien endometriosis dengan EFI 0–4 harus dirujuk ke unit ART dengan
cepat setelah operasi.
Kami menemukan bahwa fekundabilitas optimal hingga 12 bulan pasca operasi pada
wanita dengan EFI 4, setelah itu menurun. Untuk pasien dengan EFI 5, fekundabilitas stabil
hingga 24 bulan pasca operasi sebelum akhirnya menurun. Tingkat Fekundabilitas
menunjukkan waktu di mana ahli bedah harus merujuk pasien ke unit ART. Oleh karena itu,
menurut hasil kami, wanita dengan EFI 4 harus dirujuk dalam waktu 12 bulan dan mereka
dengan EFI 5 dalam waktu 24 bulan. Hasil ini dikonfirmasi oleh analisis AUC. Berkurangnya
waktu untuk konsepsi spontan secara bertahap meningkat pasca operasi untuk wanita dengan EFI
0–4 dibandingkan dengan mereka yang memiliki EFI 5-10.
Analisis kami didasarkan pada studi ENDOQUAL, kohort prospektif bi-center penting
dari pasien endometriosis yang memungkinkan evaluasi praktik kesehatan secara terus-menerus.
Seperti dalam penelitian lain, penilaian ulang secara teratur dengan kuesioner dan wawancara
telepon merupakan teknik referensi yang biasa dilakukan untuk memantau kesuburan pasien [14,
15, 25].
Salah satu kekuatan penelitian kami terletak pada model statistik yang kami gunakan
berdasarkan competing risk yang, sejauh pengetahuan kami, inovatif dalam konteks ini. Dalam
artikel princeps mereka, Adamson dan Pasta (2010) menerapkan standar emas untuk
menganalisis efektivitas perawatan infertilitas, yaitu, analisis dengan data yang disensor dan
metode kurva survival[22, 23]. Namun, 801 pasien yang dianalisis dalam artikel tersebut
dioperasi karena infertilitas dan bukan nyeri, yang tidak terjadi pada semua studi tentang EFI [9,
26]. Kemajuan terbaru dalam metode epidemiologi dan biostatistik telah menyediakan beberapa
alat untuk menggambarkan perbedaan waktu untuk hasil yang terkait dengan paparan dalam
konteks ini [18, 21]. Model competing risk dalam penelitian kami memberikan hasil yang serupa
dengan analisis AUC dan fekundabilitas untuk perbedaan antar-kelompok dan evaluasi intra-
kelompok, masing-masing.
Salah satu keterbatasan penelitian kami adalah hanya terdapat sejumlah kecil pasien di
setiap kelompok ketika kami menganalisis waktu untuk konsepsi. Namun demikian, terlepas dari
ketidaksempurnaan dari populasi kami, analisis kami memungkinkan kami untuk
mengidentifikasi profil terapeutik dan menentukan pendekatan perawatan yang optimal.
Keterbatasan lain adalah bahwa kami kekurangan informasi yang tepat tentang berapa lama
pasien benar-benar mencoba kehamilan dengan mempertimbangkan durasi pengobatan hormonal
pasca operasi atau nyeri pasca operasi, misalnya, yang mungkin telah menunda upaya untuk
hamil secara alami. Lebih lanjut, meskipun semua pasien diizinkan untuk mencoba konsepsi
alami, kami tidak tahu persis apakah wanita hamil secara alami tersebut setelah sebelumnya
mengalami kegagalan ART atau tidak dan berapa lama mereka terpapar konsepsi alami sebelum
dirujuk untuk ART. Namun demikian, alat analisis statistik yang kami gunakan (yaitu, model
SHR dan Fine and Gray) meminimalkan bias yang terkait dengan masalah ini. Tingkat konsepsi
bulanan (0% sampai 2,5%) pada populasi kami lebih rendah daripada Marcoux et al. (1997) [27].
Para penulis ini menunjukkan bahwa kesuburan meningkat pada wanita yang menjalani reseksi
untuk lesi endometriosis dibandingkan dengan mereka yang tidak (4,7% berbanding 2,4%; RR =
1,9, 95% = [1,2-3,1]). Mereka memfokuskan analisis mereka pada pasien dengan stadium
endometriosis ringan sampai sedang (Tahap I atau II) [28]. Sebaliknya, kami memasukkan
semua stadium endometriosis dan 68% pasien kami memiliki stadium III atau IV. Fekundabilitas
rendah yang kami amati pada pasien dengan EFI 0–4 dapat dijelaskan oleh blokade hormonal
yang diamati pascaoperasi pada pasien dengan endometriosis berat.
Secara fisiopatologis, hasil kami dapat dijelaskan dengan efek menguntungkan dari
operasi dengan memulihkan anatomi panggul. Pasien dengan EFI 4 mungkin memiliki sisa
endometriosis (operasi yang tidak lengkap, Skor LF yang buruk). Zhang dkk. menjelaskan
bahwa lesi endometriosis yang terlihat tidak cukup untuk menggambarkan keparahan penyakit
dan pembedahan tidak dapat memperbaiki fenomena molekuler dan imun yang terkait [25].
Namun dapat dipahami bahwa ada dampak operasi endometriosis pada hasil obstetrik, seperti
Baggio et al. (2015) mendemonstrasikan [29]. Dengan semua hasil ini, ginekolog mungkin
merasa sulit untuk membujuk wanita untuk memilih manajemen hamil, tetapi pengalaman klinis
menunjukkan bahwa pasien lebih memilih untuk mencoba konsepsi alami. Pembedahan untuk
infertilitas endometriosis selalu untuk meningkatkan konsepsi alami.

Kesimpulan Umum
 Meskipun EFI adalah alat yang valid untuk memprediksi tingkat kehamilan spontan
setelah operasi untuk endometriosis, menggunakan EFI dalam praktek klinis rutin untuk triase
pasien tetap menjadi tantangan. Studi kami menunjukkan bahwa kerangka waktu yang optimal
untuk mengelola infertilitas pasca operasi bervariasi sesuai dengan EFI: pasien dengan EFI yang
menguntungkan (>=5) dapat diizinkan untuk 24 bulan upaya spontan untuk hamil sedangkan
pasien dengan EFI yang rendah (<=4) harus lebih cepat dirujuk untuk ART.

Informasi Pendukung

Data S1. (XLSX)

Ucapan Terima Kasih

Terima kasih kepada Xavier Paoletti, Aurelien Latouche dan Cyrille Huchon atas keahlian dan
saran mereka