Lampiran :

Instrumen Audit : Standar Akreditasi

Nama Unit yang diaduit : Unit Penunjang Layanan Klinis

Auditor :
Waktu Pelaksanaa :
Instrumen Audit

No Kriteria Daftar
Observasi Telusur Dokumen Wawancara Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Audit Pertanyaan
1 Standar Apa saja jenis Checklist jenis Ada SK dan SOP Petugas Ada
Akreditasi pemeriksaan pemeriksaan PM Lab
Puskesmas laboratorium laboratorium
8.1.1.1 yang tersedia di
puskesmas ?
8.1.1.2 Apakah tersedia Waktu pelayanan, Petugas Ada
jenis dan prasyarat
jumlah petugas kompetensi
yang kompeten ketentuan dan pola
sesuai ketenagaan.
kebutuhan dan
jam buka
pelayanan ?
8.1.1.3 Apakah Dokumen Petugas Ada
pemeriksaan prasayarat
dilakukan oleh kompetensi
petugas yang petugas lab
terlatih ?
8.1.1.4 Apakah Dokumen Petugas Ada
interpretasi interpretasi hasil
hasil lab lab
dilakukan oleh
 petugas yang
terlatih?
2 Standar Apakah tersedia SK dan SOP Petugas Ada
Akreditasi kebijakan dan panduan pelayanan
Puskesmas prosedur Lab
8.1.2.1 pemeriksaan,
penerimaan,
pengambilan
dan
penyimpanan
specimen?
8.1.2.2 Apakah ada SOP PM Lab Petugas Ada
prosedur
pemeriksaan
lab?
8.1.2.3 Apakah SK dan SOP Petugas Ada
dilakukan pemantauan
pemantauan pelaksanaan
secara berkala prosedur PM Lab
terhadap
pelaksanaan
prosedur?
8.1.2.4 Apakah SOP penilaian Petugas Ada
dilakukan ketepatan waktu
evaluasi penyerahan hasil
ketepatan waktu pemeriksaan
penyerahan
hasil lab?
8.1.2.5 Apakah ada SK dan SOP Petugas Ada
kebijakan dan peraturan
prosedur pelayanan lab di
pemeriksaan lab luar jam kerja
di luar jam
 kerja
puskesmas?
8.1.2.6 Apakah ada SK dan SOP Petugas Ada
kebijakan dan tentang kebijakan
prosedur penunjang layanan
pemeriksaan klinis pelayanan
yang beresiko lab yang beresiko
tinggi? tinggi
8.1.2.7 Apakah tersedia Cheklist SOP dan kebijakan Petugas Ada, dan sudah Hasil monev
prosedur penggunaan APD keselamatan kerja dilakukan monev terdokumentasi
kesehatan dan dan kewajiban secara berkala tiap
keselamatan penggunaan APD triwulan
kerja dan APD
bagi petugas?
8.1.2.8 Apakah SOP penggunaan Petugas Ada, Sudah dilakukan Segera lengkapi
dilakukan dan pemantauan namun belum ada
pemantauan terhadap laporan monev
terhadap penggunaan APD, sesuai PDCA
penggunaan monitoring tentang penggunaan
APD dan penggunaan APD, APD
prosedur
kesehatan dan
keselamatan
kerja?
8.1.2.9 Apakah tersedia SK tentang Petugas Ada
prosedur kebijakan
pengelolaan penunjang layanan
bahan klinis
berbahaya dan inventarisasi,
beracun, dan pengelolaan,
limbah medis penyimpanan dan
hasil penggunaan bahan
pemeriksaan berbahaya serta
 lab? pengendalian dan
pembuangan
limbah bahaya,
dan SOP.
8.1.2.10 Apakah tersedia SOP pengelolaan Petugas Ada Sudah ada SOP Sebaiknya petugas
prosedur reagen tetapi petugas mematuhi SOP yang telah
pengelolaan belum mematuhi di buat.
reagen di lab? SOP yang telah di
buat
8.1.2.11 Apakah sudah SOP pengelolaan Petugas Ada Pemantauan sudah
sesuai prosedur limbah, bukti dilakukan secara
dilakukan monitoring dan periodic dan tindak
pemantauan dan tindak lanjut. lanjut pengelolaan
tindak lanjut limbah namun tidak
terhadap melalui IPAL. Surat
pengelolaan permintaan IPAL
limbah medis ke Dinkes sudah
ada, tapi belum ada
tindak lanjut dari
Dinkes (Status
Open)
3 Standar Apakah SK tentang waktu Petugas Ada
Akreditasi pimpinan penyampaian
Puskesmas puskesmas laporan hasil
8.1.3.1 menetapkan pemeriksaan lab
waktu untuk dan pemeriksaan
laporan hasil lab cyto
pemeriksaan?
8.1.3.2 Apakah sudah SOP pemantauan Petugas Ada Petugas lab sudah
tepat waktu waktu mematuhi SOP dan
peneyampaian penyampaian hasil ada buku bantu
hasil lab untuk PM Lab untuk rekap laporan
pasien pasien bulanan
 urgen/gawat urgen/gawat
darurat? darurat
8.1.3.3 Apakah hasil Bukti hasil Petugas Ada
lab sudah pemantauan
dilaporkan pelaporan hasil
dalam kerangka PM Lab : Kritis,
waktu untuk Biasa.
memenuhi
kebutuhan
pasien?
4 Standar Apakah tersedia SOP pelaporan Petugas Ada Bukti pertemuan
Akreditasi metode hasil pemeriksaan kolaboratif untuk
Puskesmas kolaboratif lab yang kritis dan menentukan kriteria
8.1.4.1 yang digunakan dituangkan dalam hasil lab kritis dan
untuk RM. menyusun prosedur
mengembangka pelaporan hasil lab
n prosedur kritis sudah
pelaporan hasil dilakukan dan
yang kritis dan terdokumentasi.
pemeriksaan
diagnostic?
8.1.4.2 Apakah tersedia SOP pelaporan Petugas Ada Monitoring dan Sebaiknya dilakukan
prosedur nilai hasil pemeriksaan evaluasi belum monev secara periodic
ambang kritis lab kritis dan nilai dilakukan secara
untuk tiap tes? ambang kritis periodik
untuk tiap test.
8.1.4.3 Apakah sudah SK tentang waktu Petugas Ada Ada bukti penerima
dilaporkan penyampaian dan yang
sesuai prosedur laporan hasil menyerahkan hasil
tentang hasil pemeriksaan lab pemeriksaan lab
yang kritis dari kritis. SOP kritis dan sudah
pemeriksaan prosedur pelaporan dimonitoring serta
diagnostic? hasil pemeriksaan terdokumentasi
 oleh siapa dan
kepada siapa hasil
pemeriksaan kritis
dilaporkan
8.1.4.4 Apakah ada SOP pelaporan Petugas Ada
prosedur yang hasil pemeriksaan
menetapkan apa lab kritis
saja yang menyebutkan
dicatat dalam bagaimana
RM pasien? pencatatan hasil
lab dalam RM
8.1.4.5 Apakah proses Bukti monitoring Petugas Ada Tindak lanjut Lakukan evaluasi dna
dimonitor pemeriksaan hasil monitoring, rapat monitoring pelaksanaan
memenuhi lab kritis sudah mengenai untuk memenuhi
ketentuan lengkap. monitoring ketentuan dan
berdasarkan pelaksanaan lab dimodifikasi berdasarkan
hasil belum dilakukan hasil monitoring yang
monitoring? secara periodik dilakukan secara periodic.
5 Standar Apakah sudah SK tentang jenis Petugas Ada
Akreditasi ditetapkan ada reagensia esensial
Puskesmas reagensia dan bahan lain
8.1.5.1 esensial dan yang harus tersedia
bahan lain yang
harus tersedia
8.1.5.2 Apakah ada Kebijakan Ka. Petugas Ada
proses untuk PKM tentang
menyatakan pernyataan
jika reagen reagensia tdk
tidak tersedia? tersedia untuk
melakukan order
8.1.5.3 Apakah SOP penyimpanan Petugas Ada Prosedur sudah
reagensia dan disribusi sesuai yaitu dengan
disimpan dan reangensia sesuai sistem FEFO
 distribusikan dgn PMK No.43 th
sesuai prosedur 2013 ttg
baik pedoman penyampaian dan
produsen atau distribusi
isntruksi yg ada reagensia, bukti
pd kemasan? pelaksanaan
prosedur peletakan
reagen.
8.1.5.4 Apakah tersedia Ada panduan Petugas Ada
pedoman tertulis dan bukti
tertulis yg pelaksanaan
dilaksanakan evaluasi dan tindak
untuk lanjut terhadap
mengevaluasi pengelolaan
semua reagen reagen
agar dapat hasil
yg akurat dan
presisi
8.1.5.5 Apakah Bukti pelaksanaan Petugas Ada
reagensia dan prosedur peletakan
larutan diberi reagen
label secara
lgkp dan akurat
6 Standar Apakah Ka. SK KAPUS Petugas Ada
Akreditasi Puskesmas tentang rentang
Puskesmas menetapkan nilai untuk rujikan
8.1.6.1 nilai rujukan hasil pemeriksaan
untuk setiap laboratorium
pemeriksaan?
8.16.2 Apakah nilai Form hasil Petugas Ada
rujukan pemeriksaan lab
disertakan dilengkapi dengan
dalam catataan rentang nilai
 pada hasil rujukan dan telah
pemeriksaan tertera dalam
lab? catatan klinis pada
hasil lab.
8.1.6.3 Apakah Laporan hasil Petugas Ada Lab luar yang
pemeriksaan pemeriksaan dan bekerja sama
laboratorium rentang nilai dari dengan lab puskes
luar harus lab luar sudah ada. yaitu Prodia dan
mencantumkan Labda dan disertai
rentang nilai? dengan MOU.
8.16.4 Apakah rentang Bukti pelaksanaan Petugas Ada
nilai dievaluasi dan hasil evaluasi
dan direvisi rentang nilai sudah
secara berkala? ada.
7 Standar Apakah tersedia SKdan SOP Petugas Ada Pengendalian mutu
Akreditasi kebijakan dan tentang PME belum sesuai
Puskesmas prosedur Pengendalian mutu (Status Open)
8.1.7.1 pengendalian lab. Pelaksanaan
mutu pelayanan pengendalian mutu
lab ? PMI sudah sesuai,
namun untuk PME
belum sesuai
8.1.7.2 Apakah SOP kalibrasi dan Petugas Ada Bukti pelaksanaan
dilakukan validasi instrument ada, sudah
kalibrasi/validas mengacu pada dilakukan sesuai
i instrument/alat Permenkes 35 prosedur dan
ukur oleh pihak th.2012. terdokumentasi
yang kompeten
sesuai
prosedur?
8.1.7.3 Apakah Bukti sudah Petugas Ada
terdapat bukti terdokumentasi
dokumentasi dengan baik
 dilakukannya
kalibrasi/validas
i?
8.1.7.4 Apakah jika SOP perbaikan Petugas Ada SOP sudah dibuat
ditemukan terhadap namun masih
penyimpangan penyimpangan menunggu tanda
dilakukan sudah dibuat. tangan dari
perbaikan? KAPUS.
8.1.7.5 Apakah Tidak ada bukti Petugas Sudah diusulkan
dilakukan pelaksanaan PME pelaksanaan PME
pemantapan secara berkala
mutu eksternal kepada pihak dinas
thdp pelayanan kesehatan. (Status
lab oleh pihak Open)
yang
kompeten?
8.1.7.6 Apakah SOP rujukan lab Petugas Ada MOU, bekerja sama
terdapat sudah ada. Bukti dengan lab Prodia
mekanisme pelaksanaan dan Labda.
rujukan rujukan lab ada.
specimen dan
pasien bila
pemeriksaan lab
tdk dilakukan di
puskesmas?
8.1.7.7 Apakah SOP sudah ada Petugas Ada Bukti pelaksanaan
terdapat bukti PMI ada namun
dokumentasi tidak ikut PME
dilakukan
pemantapan
mutu internal
dan eksternal?
8 Standar Apakah Ada kerangka Petugas Ada Sudah terlaksana
Akreditasi terdapat acuan rencana dengan baik.
Puskesmas program program
8.1.8.1 keselamatan lab keselamatan
yang mengatur keamanan lab
resiko beserta bukti
keselamatan yg pelaksanaannya
potensial di lab?
8.1.8.2 Apakah sudah Ada kerangka Petugas Ada Sudah terlaksana
terlaksana acuan program
program keselamtan di
keselamatan di puskesmas
Puskesmas?
8.1.8.3 Apakah ptgas SOP pelaporan Petugas Ada Bukti pelaporan
lab melaporkan program jika terjadi insiden
keg pelaksanaan keselamatan dan di lab PKM tidak
prog keslmtan SOP pelaporan ada, namun jika
di puskesmas insiden terjadi insiden di
bila terjadi keselamatan lab di laporkan ke
insiden pasien di lab penanggung jawab
sekurang program
krangny 1 thn keselamatan PKM
skali?
8.1.8.4 Apakah SK KAPUS dan Petugas Ada Sudah terlaksana
terdapat SOP ttg kebijakan
kebijakan dan penanganan dan
prosedur tertulis pembuangan
ttg penanangan bahan berbahaya
dan
pembuangan
bahan
berbahaya
8.1.8.5 Apakah Bukti pelaksanaan Petugas Ada Sudah terlaksana
dilakukan managemen resiko dan terdokumentasi
 identifikasi, di Lab
analisis, dan (pelaksanaan
tindak lanjut FMEA),
resiko identifikasi,
keselamatan analisis dan tindak
kerja? lanjut
8.1.8.6 Apakah staf lab Tidak ada Petugas Ada Tidak ada bukti Agar KAPUS
diberikan dokumentasi pelaksanaan mengusulkan pelatihan ttg
orientasi utk pelatihan dan keselamatan petugas lab
prosedur dan orientasi utk ke Dinkes
praktik prosedur dan
keselamatan prakstik
kerja? keselamatan kerja
8.1.8.7 Apakah staf lab Belum Petugas Ada Sudah diusulkan ke
mendapat terdokumentasi dinkes pelatihan
pelatihan/pendi dan masih ada alat yang diperlukan
dikan utk baru yang petugas petugas terutama
prosedur baru belum dilatih ttg alat yg belum
dan penggunaan bisa
bahan dioperasionalkan
berbahaya baru, PKM.
maupun
peralatan baru?