HALAMAN 1080

INFEKSI SALURAN PERNAPASAN BAWAH

Meskipun terjadi kemajuan dalam metode diagnostis dan pengembangan agen antimikroba baru, pneumonia tetap menjadi penyebab umum dari  penyakit
infeksi yang dapat mengancam kehidupan dan merupakan penyebab  kematian ke enam di amerika serikat (1).Pneumonia didefinisikan sebagai radang paru-paru yang
disebabkan terutama oleh bakteri, virus, dan iritasi kimia. Istilah Pneumonia  mengacu pada infeksi bakteri akut paru-paru.
Meskipun hampir semua bakteri dapat menyebabkan pneumonia, organisme tertentu, tergantung  pada situasi klinis, lebih mungkin menyebabkan
itu daripada yang lain. Ini bukan diagnosis pneumonia yang sulit, itu adalah identifikasi agen penyebab yang mewakili kasus challenge. Dalam beberapa kasus, 
penyebab infeksi belum dapat ditentukan kecuali dengan menggunakan metode invasif. Dengan demikian, pengobatan  didasarkan pada pemahaman tentang
patogenesis penyakit dan penentuan etiologi penyebab paling mungkin menggunakan riwayat pasien, pemeriksaan fisik, dan laboratorium mikrobiologi.

PATOGENESIS
Saluran pernapasan normal memiliki mekanisme pertahanan yang rumit dan sangat efisien yang menjaga saluran napas dasarnya steril distal
ke laring. Perkembangan infeksi klinis paru-paru adalah  pada orang sehat dan biasanya menunjukkan  penurunan dalam pertahanan  tuan rumah, paparan organisme
jahat, atau inokulum  menular luar biasa. Organisme mencapai paru-paru bawah  melalui salah satu dari tiga rute. Rute pertama adalah menghirup partikel aerosol, yang
berhubungan dengan pneumonia Legionella dan TBC. Rute kedua adalah penyebaran metastasis dari bakteri dari sumber luar paru melalui
darah. Aspirasi bacteria orofaringeal merupakan penyebab ketiga dan yang paling umum dari infeksi pernapasan bakteri. Aspirasi flora orofaringeal terjadi pada
pasien dengan gangguan kesadaran, tetapi telah ditemukan lebih dari 50% dari normal, subjek tidur, serta (2).
Meskipun menghirup mikroorganisme dan aspirasi isi orofaringeal terjadi umumnya pada orang yang sehat, pengembangan pneumonia relatif jarang
terjadi karena beberapa mekanisme perlindungan ada dalam paru-paru. Mekanisme pertahanan normal dari saluran pernapasan termasuk mekanik, sekresi, dan
sistem fagositosis (Gambar 61.1) (3). Pada saluran napas bagian atas, bakteri dalam terinspirasi dihapus oleh filtrasi dan humidifikasi. Selain itu, sering
percabangan pohon paru menciptakan penghalang fisik yang juga menyaring udara. Pertahanan ini ditambah dengan refleks saluran napas. Epiglotis, di bawah kontrol
otonom, menutup secara refleks dan mencegah aspirasi bahan ke dalam saluran pernapasan bagian bawah. Bahan yang tidak mencapai trakea
dan bronkus besar merangsang refleks batuk, yang dapat mengusir materi.
Bagian lain yang tidak terpisahkan dari mekanisme pertahanan paru adalah
sistem transportasi mukosiliar. Dari nasofaring ke bronkiolusterminal, mensekresi lendir, apithelium bersilia  membantu perangkap dan mendorong bahan dari saluran
udara yang lebih kecil untuk saluran udara besar, di mana ia dapat menginduksi refleks batuk dan akan ekspektorasi atau tertelan.
Partikel dalam rentang 0,2 sampai 3 mikron dapat lolos dari mekanisme pertahanan mekanik dan sampai di alveoli terminal. Permukaan  dari
terminal  kantung udara  terdiri dari satu lapisan epitel yang tidak memiliki sekresi lendir dan sel bersilia. Pada tingkat ini, pembersihan organisme tergantung
sepenuhnya pada komponen seluler dan humoral dari sistem kekebalan tubuh. Imunoglobulin dan mantel pelengkap atau opsonize organisme dan mempersiapkannya
untuk konsumsi oleh makrofag alveolar. Makrofag alveolar merupakan pertahanan pertama seluler di saluran pernapasan bagian bawah. Makrofag dapat membunuh
atau  mengandung  organisme dan mengatasi infeksi. Neuthropils polimorfonuklear ditemukan di dekat ruang alveolar dapat dirangsang oleh faktor chemotactic dirilis
oleh mikroorganisme atau makrofag setelah fagositosis. Ini adalah respon inflamasi yang terjadi pada hasil pneumonia dan sering berada
dalam pneumonitis paru menyusup dan patologis. Imunitas seluler, khususnya lymphochite T, mungkin diperlukan untuk lebih mengaktifkan
kegiatan fagositik makrofag dan meningkatkan kemampuan pembunuhan.
Banyak faktor yang dapat mengganggu pertahanan tubuh normal dan mempengaruhi pasien untuk mengembangkan infeksi pernapasan bagian
bawah. Kesadaran yang berubah dari alkoholisme, trauma kranial, kejang, anestesi, overdosis obat, penyakit serebrovaskular, dan usia tua dapat menekan 
refleks batuk dan penutupan epiglottic, sehingga isi orofaringeal ke dalam paru-paru bawah (4). Sebuah tube  endotrakeal menghilangkan  penutupan glotis dan
menghambat batuk yang efektif. Juga, penyakit paru obstruktif berat, kekurangan gizi, dan penyakit neuromuskuler dapat menghambat batuk.
Pengangkutan mukosiliar terganggu oleh alkohol, asap rokok, dan infeksi virus pernapasan sehingga mengurangi kemampuan untuk
membersihkan cairan dari paru-paru (5,6). Obstruksi endobronchialdari benda asing atau tumor paru-paru, serta fibrosis kistik, dapat
mengganggu mekanisme pembersihan.
Tabel 61,2
Diagnosis banding pneumonia bakteri dibandingkan Non-bakterial

Pemeriksaan radiologis sangat berguna dalam mendiagnosis pneumonia. Fitur radiografi klasik dari pneumonia, maju bakteri khas termasuk konsolidasi
padat yang melibatkan satu atau lebih lobus paru-paru, baik secara sepihak atau bilateral. Seringkali, temuan x-ray dalam pneumonia akut adalah dari sebuah
bronkopneumonia. Fitur lain yang dapat dilihat dengan pneumonia bakteri termasuk kavitasi dan efusi pleura besar. Meskipun temuan tertentu pada roentgenogram
dada dapat menunjukkan patogen tertentu, temuan tersebut tidak sensitif atau cukup spesifik untuk mengetahui etiologi pneumonia.  Diagnosis radiografi mungkin tidak
dapat diandalkan dalam pneumonia onset akut dan pada pasien yang dehidrasi juga. Dalam pengaturan ini, tanda-tanda radiografik mungkin tidak terdeteksi, meskipun
gejala klinis yang menonjol.
Sebuah langkah penting namun sulit dalam diagnosis pneumonia merupakan isolasi patogen yang menginfeksi (s). Tinggal utama dari evaluasi laboratorium
dari pneumonia adalah pemeriksaan mikroskopis dan kultur mikrobiologis sekresi saluran pernapasan atau jaringan. Prosedur laboratorium yang paling berguna dalam
mengevaluasi pneumonia merupakan pengadaan dan pemeriksaan mikroskopis dari spesimen sputum gram ternoda. Teknik non-invasif dapat memberikan informasi
berharga dalam menegakkan diagnosis pneumonia dengan mengikuti tindakan pencegahan pedoman tertentu. Pedoman yang paling penting adalah untuk mendapatkan
spesimen dengan benar dikumpulkan yang merupakan sekresi dari saluran pernapasan bagian bawah dan tidak hanya air liur atau sekresi orofaringeal yang mewakili
tumbuhan atas saluran pernapasan. Sekresi yang paling tepat diperoleh dengan menginduksi batuk dalam dan memeriksa daerah yang paling purulen dari dahak
bernoda.Untuk memastikan kontaminasi orofaringeal minimal spesimen, jumlah neutrofil sebuah sel epitel harus ditentukan mikroskopis.  Spesimen dengan> 25
neutrofil dan <10 sel epitel per daya rendah lapangan (LPF) biasanya benar dikumpulkan spesimen; spesimen dengan> sel 10epithelial dan neutrofil saja per LPF harus
dibuang dan dianggap tidak tepat (10).

Menggunakan spesimen dahak jumlah dan morfologi bakteri harus dicatat oleh gram noda. Meskipun identifikasi yang tepat dari bakteri dengan pewarnaan
gram tidak mungkin, munculnya organisme dapat memungkinkan inferensi yang wajar mengidentifikasi mereka.  Gram-positif berbentuk lanset diplococcic harus
menunjukkan pneumonia pneumokokus, sementara staphylococci muncul sebagai gram positif cocci dalam tetrad dan anggur seperti cluster.  Gram negatif kecil
coccobacillary adalah organisme yang khas untuk influenza hemofilus.

Jika dahak tidak dapat diperoleh atau analisis adalah samar-samar, teknik diagnostik yang lebih invasif mungkin digunakan. Salah satu metode tersebut
adalah aspirasi transtracheal, yang memperoleh spesimen langsung dari saluran udara. teknik ini sangat berguna dalam diagnosis infeksi anaerob, tetapi bukan tanpa
komplikasi serius potensial. Emfisema subkutan, perdarahan, dan infeksi adalah dampak negatif dari prosedur ini. Metode tambahan untuk mendapatkan spesimen
untuk diagnosis pneumonia meliputi bronkoskopi serat optik, transbronkial biopsi, dan biopsi paru terbuka. Biopsi paru mungkin diperlukan dan tetap prosedur definitif
untuk diagnosis yang akurat dan pengobatan pneumonia pada pasien yang immunocompromised atau gagal untuk menanggapi terapi konvensional (11)

Pemeriksaan lainnya yang membantu dalam diagnosis pneumonia termasuk darah dan kultur cairan pleura dan counterimmuneolactrophoresis dahak atau
cairan paru-paru. Kejadian efusi pleura yang berhubungan dengan pneumonia tergantung pada agen etiologi.  Budaya cairan pleura, ketika positif, sangat
spesifik. Sekitar 20 sampai 30% pasien dengan pneumonia bakteri memiliki kultur darah positif yang memberikan identifikasi positif dari organisme yang terlibat
(12). Dengan demikian, kultur darah harus diperoleh dari semua pasien dengan pneumonia yang diduga.

Counterimmunoelectrophoresis (CIE) telah digunakan untuk mendeteksi antigen bakteri pada cairan tubuh berbagai termasuk urin, serum, sputum dan
cairan pleura. Tidak ada tes yang tersedia adalah definitif untuk diagnosis pneumonia.CIE adalah paling berguna pada pasien dengan pneumonia pneumokokus
bacteremic, dimana positif dalam 75 sampai 100% dari sampel dahak (13).Meskipun CIE positif dapat mendeteksi antigen pneumokokus dalam dahak, tidak dapat
membedakan kolonisasi dari infeksi.

HALAMAN 1081
Fungsi makrofag alveolar dapat dihambat oleh asap rokok, hipoksia, malnutrisi, dan edema paru (7). Juga, kekurangan dalam imunitas seluler dan
humoral dapat menyebabkan rentan terhadap akuisisipneumonia, terutama pada Acquired Immune Deficiency Syndrome  (AIDS) dan kelainan granulosit (8).
Beberapa pneumonia berkembang sebagai hasil dari aspirasi orofaringeal. Dengan demikian, mikrobiologis make-up dari flora orofaringeal penting dalam
penentuan penyebab etiologi pneumonia. Biasanya, berbagai kompleks bakteri aerobik dan anaerobik ada di saluran pernapasan bagian atas. Organisme
anaerobik melebihi jumlah aerob beberapa kali lipat dalam flora orofaringeal. Untungnya,anaerob adalah patogen lemah secara individual, dan mereka
biasanya menyebabkan pneumonia hanya ketika banyak yang disedot atau menyebabkan pneumonia di hadapan patogen lainnya (infeksi polimikroba). Bakteri
yang menjajah saluran pernapasan bagian atas yang normal tercantum dalam tabel 61,1. Masing-masing organisme adalah patogen potensial yang dapat
menyebabkan pneumonia ketika disedot ke dalam alveoli.
Tabel 61.1.
Flora Normal pada Saluran Pernapasan Atas
Viridans group streptococci Morazella spp
Streptococcus pyogenes Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumonia Lactobacillaceae
Staphylococci, incluiding S.aureus Corynebacteria
Neisseria spp Various obligate anaerobes

Organisme Gram negatif seperti Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp, dan Pseudomonas spp jarang terjadi di orofaring individu sehat. Organisme

ini umumnya lebih patogen dan berkaitan dengan tingginya tigkat  morbiditas dan mortalitas. Banyak faktor yang mendukung pertumbuhan dan kolonisasi yang
dihasilkan dari orofaring (9), termasuk rawat inap, penyakit serius di unit perawatan intensif, penggunaan tabung endotrakeal dan dukungan ventilator,
peralatan pernafasan yang terkontaminasi, dan penggunaan spektrum luas terapi antimikrobaterapi. Juga, penyakit kronis tertentu mengakibatkan penjajahan
dengan bakteri gram negatif, misalnya, alcohlism, diabetes, penyakit obstruktif paru kronis, dan leukemia granulocytic kronis.Perkembangan pneumonia tergantung
pada organisme yang hadirdalam flora, kuantitas bahan disedot, dan kondisi yang mendasari dari tuan rumah.

DIAGNOSA
Diagnosis infeksi saluran pernapasan memerlukan pemeriksaan fisik dan laboratorium, roentgenograms dada, dan isolasi patogen
yang menginfeksi (s). Penyajian pneumonia nonbakterial secara signifikan berbeda dari pneumonia bakteri dan diringkas dalam Tabel 61,2.
Keluhan utama pneumonia bakteri termasuk batuk, demam, nyeri dada, dan produksi dahak yang sering purulen. Pada pasien tertentu, seperti pasien lansia, alkohol,
atau neutropenia, tanda-tanda khas dan gejala mungkin tidak ada atau ringan. Selain itu,gejala paru ekstra, seperti perubahan status mental, disorientasi,dan nafsu
makan berkurang mungkin mendominasi.
Temuan fisik secara umum adalah demam, biasanya di atas 1010 F, takikardia, takipnea, dan penurunan bunyi napas pada area yang
terinfeksi. Hipoksia dan sianosis yang umum dan adalah hasil dari perfusi lanjutan dari daerah nonventilated paru-paru.
HALAMAN 1082
Pemeriksaan radiologis sangat berguna dalam mendiagnosis pneumonia. Fitur radiografi klasik dari pneumonia, bakteri khas termasuk konsolidasi padat
yang melibatkan satu atau lebih lobus paru-paru, baik secara sepihak atau bilateral. Seringkali, temuan x-ray dalam pneumonia akut adalah dari sebuah
bronkopneumonia. Fitur lain yang dapat dilihat dengan pneumonia bakteri termasuk kavitasi dan efusi pleura besar. Meskipun temuan tertentu pada roentgenogram
dada dapat menunjukkan patogen tertentu, temuan tersebut tidak sensitif atau cukup spesifik untuk mengetahui etiologi pneumonia.  Diagnosis radiografi mungkin tidak
dapat diandalkan dalam pneumonia onset akut dan pada pasien yang dehidrasi juga. Dalam pengaturan ini, tanda-tanda radiografik mungkin tidak terdeteksi, meskipun
gejala klinis yang menonjol.
Sebuah langkah penting namun sulit dalam diagnosis pneumonia merupakan isolasi patogen yang menginfeksi (s).  Evaluasi laboratorium utama dari
pneumonia adalah pemeriksaan mikroskopis dan kultur mikrobiologis sekresi saluran pernapasan atau jaringan.  Prosedur laboratorium yang paling berguna dalam
mengevaluasi pneumonia merupakan pengadaan dan pemeriksaan mikroskopis dari spesimen sputum gram ternoda. Teknik non-invasif dapat memberikan informasi
berharga dalam menegakkan diagnosis pneumonia dengan mengikuti tindakan pencegahan pedoman tertentu. Pedoman yang paling penting adalah untuk mendapatkan
spesimen dengan benar dikumpulkan yang merupakan sekresi dari saluran pernapasan bagian bawah dan tidak hanya air liur atau sekresi orofaringeal yang mewakili
tumbuhan atas saluran pernapasan. Sekresi yang paling tepat diperoleh dengan menginduksi batuk dan memeriksa daerah yang paling purulen dari dahak
bernoda.Untuk memastikan kontaminasi orofaringeal minimal spesimen, jumlah neutrofil sebuah sel epitel harus ditentukan secara mikroskopis. Spesimen dengan > 25
neutrofil dan <10 sel epitel per daya rendah lapangan (LPF) biasanya benar dikumpulkan spesimen; spesimen dengan > sel 10 epithelial dan neutrofil saja per LPF
harus dibuang dan dianggap tidak tepat (10).

Menggunakan spesimen dahak jumlah dan morfologi bakteri harus dicatat oleh gram noda. Meskipun identifikasi yang tepat dari bakteri dengan pewarnaan
gram tidak mungkin, munculnya organisme dapat memungkinkan inferensi yang wajar mengidentifikasi mereka.  Gram-positif berbentuk lanset diplococcic harus
menunjukkan pneumonia pneumokokus, sementara staphylococci muncul sebagai gram positif cocci dalam tetrad dan anggur seperti cluster.  Gram negatif kecil
coccobacillary adalah organisme yang khas untuk influenza hemofilus.

Jika dahak tidak dapat diperoleh atau analisis adalah samar-samar, teknik diagnostik yang lebih invasif mungkin digunakan. Salah satu metode tersebut
adalah aspirasi transtracheal, yang memperoleh spesimen langsung dari saluran udara. teknik ini sangat berguna dalam diagnosis infeksi anaerob, tetapi bukan tanpa
komplikasi serius potensial. Emfisema subkutan, perdarahan, dan infeksi adalah dampak negatif dari prosedur ini. Metode tambahan untuk mendapatkan spesimen
untuk diagnosis pneumonia meliputi bronkoskopi serat optik, transbronkial biopsi, dan biopsi paru terbuka. Biopsi paru mungkin diperlukan dan tetap prosedur definitif
untuk diagnosis yang akurat dan pengobatan pneumonia pada pasien yang immunocompromised atau gagal untuk menanggapi terapi konvensional (11)

Pemeriksaan lainnya yang membantu dalam diagnosis pneumonia termasuk darah dan kultur cairan pleura dan counterimmuneolactrophoresis dahak atau
cairan paru-paru. Kejadian efusi pleura yang berhubungan dengan pneumonia tergantung pada agen etiologi.  Budaya cairan pleura, ketika positif, sangat
spesifik. Sekitar 20 sampai 30% pasien dengan pneumonia bakteri memiliki kultur darah positif yang memberikan identifikasi positif dari organisme yang terlibat
(12). Dengan demikian, kultur darah harus diperoleh dari semua pasien dengan pneumonia yang diduga.
 Counterimmunoelectrophoresis (CIE) telah digunakan untuk mendeteksi antigen bakteri pada cairan tubuh berbagai termasuk urin, serum, sputum dan
cairan pleura. Tidak ada tes yang tersedia adalah definitif untuk diagnosis pneumonia.CIE adalah paling berguna pada pasien dengan pneumonia pneumokokus
bacteremic, dimana positif dalam 75 sampai 100% dari sampel dahak (13).Meskipun CIE positif dapat mendeteksi antigen pneumokokus dalam dahak, tidak dapat
membedakan kolonisasi dari infeksi.

HALAMAN 1083
Counterimmunoelectrophoresis (CIE) telah digunakan untuk mendeteksi antigen bakteri pada cairan tubuh termasuk urin, serum, sputum
dan cairan pleura. Tidak ada tes yang tersedia adalah definitif untuk diagnosis pneumonia. CIE adalah paling berguna pada pasien dengan
pneumonia pneumokokus bacteremic, dimana positif dalam 75 sampai 100% dari sampel dahak (13). Meskipun CIE positif dapat mendeteksi antigen pneumokokus
dalam dahak, tetapi tidak dapat membedakan kolonisasi dari infeksi yang sebenarnya.
Serologis pengujian telah digunakan untuk mendiagnosa berbagai agen penyebab pneumonia, yang sulit untuk diisolasi, misalnya, legionella pneumophila,
Mycoplasma pneumoniae, chlamidia spp., kriptokokus spp. (14). Sampel serum akut dan konvalesen harus diperoleh ketika agen-agen yang diduga. Sayangnya,
seroconfersion mungkin tidak terjadi selama beberapa minggu dan kegunaannya dalam mempercepat mendiagnosis pneumonia terbatas. Mereka umumnya lebih
bermanfaat dalam mengkonfirmasikan diagnosis klinis setelah perawatan dimulai.
Sejarah klinis dalam diagnosis dugaan pneumonia karena kondisi yang mempengaruhi penyebab spesifikasi etiologi dari pneumonia. hingga 50% pasien
dengan pneumonia pneumokokus melaporkan riwayat infeksi saluran pernapasan atas sebelum perkembangan terakhir pneumonia (15). Infeksi anaerob harus
dipertimbangkan pada pasien dengan riwayat alkoholisme, kejang, overdosis obat penenang, prosedur gigi terakhir, atau kehilangan kesadaran diikuti oleh aspirasi isi
mulut (16). Pneumonia stafilokokus terjadi biasanya saat istirahat dari influenza. pasien dengan riwayat penyakit paru obstruktif kronis memiliki peningkatan risiko
radang paru dan pneumonia H. influenza karena mereka sering berkoloni dengan agen ini. Pasien fibrasis cyistic sering menghasilkan pseudomonas dan staphylococcal
pneumonia (17). Pneumonia pada pasien yang sering dirawat di rumah sakit atau memiliki gangguan yang kronis, seperti gagal jantung kongestif, COPD, diabetes, dan
alkoholisme, lebih sering disebabkan oleh bakteri gram negatif seperti proteus spp, E. coli., Klebsiella spp., dan Enterobacter spp. Orang tua rentan terhadap
pneumonia, terutama mereka yang tinggal di panti jompo atau fasilitas perawatan. Di samping itu, AIDS meningkatkan risiko untuk pengembangan pneumonia carinii,
cytomegalovirus, mycobacterium tuberculosis, serta lainnya penyebab umum pneumonia bakteri (18).

ETIOLOGI
Diagnosis dengan dugaan pneumonia, frekuensi relatif dari berbagai etiologi membantu dalam menentukan terapi antimikroba awal. pneumonia dapat
dikategorikan berdasarkan klinis di mana mereka terjadi, masyarakat terkena di rumah sakit. Hanya beberapa organisme banyak terbukti terlibat dalam komunitas-
infeksi pneumonia. Streptococcus pneumoniae bertanggung jawab terhadap 30 sampai 60% kasus pneumonia akut (18). H. influenzae adalah penyebab paling umum
gram negatif patogen, terhitung 2 sampai 20% kasus (19). Lainnya kurang umum penyebab staphylococcus aureus, infeksi campuran oleh bakteri aerobik dan
anaerobik, dan non-hemofilus basil gram negatif. legionella spp. adalah penyebab penting dari komunitas-acquired pneumonia, tetapi frekuensi relatif muncul untuk
berhubungan dengan lokasi geograpic. Moraxella catarrhails baru-baru ini diidentifikasi sebagai penyebab pneumonia. Penyebab nonbakterial komunitas-infeksi
pneumonia termasuk Mycoplasma pneumoniae, chlamidia pneumoniae, chlamidia psittaci dan berbagai virus.
Pneumonia (nosokomial) didapat di rumah sakit, organisme yang mendominasi isolasi adalah aerobik batang gram negatif. organisme ini merupakan 60%
dari pneumonia didapat di rumah sakit.
HALAMAN 1084
Dalam rumah sakit terdapat pneumonia (nosokomial), organisme yang mendominasi terisolasi adalah bakteri aerobik gram negatif . Organisme
ini merupakan 60% dari pneumonia yang didapat di rumah sakit, dengan sebagian besar keluarga Enterobacteriaceae
(Klebsiella pneumoniae, E.coli, Enterobacter spp,Proteus spp) dan Pseudomonas spp.  S pneumoniae sebanyak 8% terjadi di rumah sakit pneumonia dan
Staphylococcus S sekitar 13% (20). Tingginya insiden gram negative menyebabkan  infeksi di rumah sakit terkait dengan tiga peristiwa yaitu
: kolonisasi flora orofaringeal dengan organisme ini, aspirasi, dan ketidakmampuan pertahanan tuan rumah lama untuk menghapus atau membunuh tantangan.
Patogen lain seperti virus, jamur, Legionella spp dan P carinilmungkin bertanggung jawab untuk infeksi nosokomial, terutama pada
pasien immunocompromised.

KOMUNITAS-INFEKSI PNEUMONIA
Diperkirakan 2 sampai 2,5 juta kasus pneumonia terjadi setiap tahunnya di amerika serikat, dengan banyak komunitas pneumonia. Penyajian khas
adalah seorang pasien dipertengah 50an yang menjadi sakit di pertengahan hingga akhir musim dingin atau awal musim semi. Kebanyakan pasien memiliki satu atau
lebih  penyakit kronis, alkoholisme, atau diabetes. Timbulnya gejala akut ditandai dengan dingin tiba-tiba, demam berkelanjutan, nyeri dada, dan
batuk produktif. Seringkali, komunitas – pneumonia terinfeksi saluran pernapasan atas atau wabah influenza.
Evaluasi laboratorium mengungkapkan jumlah sel darah putih meningkat [15 hingga 35 x 109/liter (15000 hingga 35000/mm3)] dengan peningkatan
jumlah bentuk belum matang pada jumlah sel diferensial. Leukopenia adalah indikator prognostik yang buruk, terutama pada orang tua. Pemeriksaan mikroskopis
dari spesimen pernafasan bagian bawah mengungkapkan eksudat polimorfonuklear dan biasanya mendominasi satu jenis organisme.

Pneumokokus Pneumonia
Pneumonia streptokokus adalah penyebab paling umum pneumonia bakteri akut.terjadi lebih sering pada musim dingin dan awal musim semi, pasien
remaja – pasien tua dan lanjut usia, serta pada bayi dan anak di bawah usia 5 tahun (21). Faktor risiko yang signifikan untuk
pengembangan pneumonia pnemococcal termasuk usia lanjut, merokok, demensia, pelembagaan kronis, kejang, dan splenektomi. Kelompok lain pada risiko
tertentu termasuk mereka yang mendasari penyakit kronis, diabetes mellitus, dan alkoholisme kronis.
Onset klasik terkait dengan dingin tiba-tiba gemetar atau kekakuan, yangdiikuti dengan demam tinggi yang berkelanjutan, dispnea, dan nyeri dada
pleuretic. Gejala ini khas terjadi hingga 70% kasus. Batuk berdarah, sputum purulen sering terjadi, bersama dengan mual, muntah, malaise, dan
kelemahan (22). Kebanyakan pasien akan mengalami tachypneic, tachycardiac, dan sianosis. pada pasien lanjut usia atau lemah, kebingungan dan sering
pingsan, dengan gejala yang khas sering kali absen. Herpes labialis terjadi sebanyak 30% pasien.
X-ray dada biasanya menunjukkan konsolidasi lobar dengan infiltrat merata. Efusi pleura terjadi pada 25% kasus, sementara kavitasi jarang terjadi dan
menunjukkan etiologi lain. Sel darah putih biasanya terhitung mengungkapkan leukositosis [15 x 109/liter (15000 sel/mm3) atau lebih
besar dengan neuthrophilia dan persentase peningkatan granulosit matang, pergeseran ke kiri. Perlu dicatat bahwa leukopenia dapat dilihat pada penderita dengan
penyakit fulminan. Pewarnaan gram dari dahak adalah salah satu prosedur diagnostik yang paling penting. Jumlah besar dari lanset berbentuk
diplococci dengan sejumlah besar granulosit sangat sugestif untuk pneumonia pneumokokus. Kultur dahak positif lebih sedikit 50% penderita dengan pneumonia
pneumococal (23). 20% kasus dari pneumonia pneumokokus bacteremic sangat penting dari kultur darah pada semua pasien.
Obat pilihan untuk pneumonia pneumokokus adalah penisilin G. Kebanyakan memiliki konsentrasi hambat minimum kurang
dari 0,02 mikro gram / ml. Meskipun penisilin pneumococci sensitive terhadap turunan penisilin lain, tidak ada yang lebih aktif daripada penisilin dan beberapa yang
jauh kurang aktif. Pneumonia pneumokokus mempunyai respons yang baik dengan 600000 unit penisilin G prokain i.m setiap 12 jam selama 7 sampai10 hari. Dalam
pengaturan uotpatient, 1 gram secara oral penisilin V setiap hari selama 10 hari juga efektif. Beberapa dokter mulai rejimen rawat jalan dengan
suntikan tunggal im 600000 unit penisilin G prokain, diikuti dengan terapi oral. Pada pneumonia pneumokokus parah, cairan penisilin G intravena harus diberikan
dalam dosis 5 sampai 10 juta unit setiap hari. Pada pasien dengan meningitis, endokarditis, atau arthritis, 20 juta unit / hari cairan penisilin G i.v akan sesuai.
 Pada pasien alergi penisilin, eritromisin 1 sampai 2 gram sehari adalah alternatif yang efektif. Sefalosporin juga efektif, tetapi ada 5 sampai
15% tingkat crosss-sensitivitas dalam penisilin alergi pasien, dan sefalosporin harus dihindari pada pasien dengan riwayat hipersensitif terhadap penisilin.
Para tetrasiklin dan aminoglikosida sebaiknya dihindari karena perlawanan. Ciprofloxacin juga harus digunakan sangat hati-hati dalam
pengobatan pneumonia pneumokokus karena aktivitas moderat yang terhutang dengan pneumococcus dan laporan yang memungkinkan perawatan.
Dengan terapi yang tepat dan tanpa adanya komplikasi, yang rumit, dengan cepat penurunan suhu badan sampai normal dan kliring gejala dalam waktu
48 jam. Resolusi lengkap infiltrat radiografi mungkin memerlukan lebih dari 6 minggu, bahkan pada kasus tanpa komplikasi. Setelah pasien telah mendapatkan terapi
dan telah afebris selama paling sedikit 48 jam, pertimbangan harus diberikan untuk terapi berkelanjutan dengan agen oral.
HALAMAN 1085
Meskipun kejadian biasa dan respon cepat terhadap terapi, komplikasi pneumonia pneumokokus bisa berakibat fatal. Pasien Bacteremic memiliki
peningkatan mortalitas, seperti halnya pasien dengan disfungsi limpa, multiple myeloma, kronis ginjal, hati, atau gagal jantung, dan diabetes mellitus. Juga, meningitis
pneumokokus dikaitkan dengan tingkat kematian yang tinggi.
Karena tingkat kematian terkait dengan pneumonia pneumokokus pada populasi tertentu, profilaksis terhadap infeksi pneumokokus dengan imunisasi aktif
dianjurkan. Vaksin yang tersedia saat ini terdiri dari 23 jenis dimurnikan, antigen polisakarida kapsuler S. pneumonia, yang merupakan 87% dari jenis bakteri yang
bertanggung jawab atas bakteremia di Amerika Serikat. Meskipun ada beberapa kontroversi mengenai efektivitas vaksin, itu jelas efektif pada orang dewasa sehat dan
pasien usia lanjut imunokompeten inreducing kejadian pneumonia pneumokokus (27). Keberhasilan ini tampaknya berkaitan langsung dengan respon imun dari
populasi. Saat ini rekomendasi untuk vaksinasi pada orang dewasa petunjuk-petunjuk dengan disfungsi limpa, penyakit kronis seperti penyakit Hodgkins, penyakit
jantung, dan penyakit paru; immunosupresif termasuk multiple myeloma, alkoholisme, sirosis, gagal ginjal, dan kebocoran cairan serebrospinal; orang dewasa yang
sehat di atas 65 tahun; dan orang lebih dari 2 tahun dengan human immunodeficiency virus. Hal ini kontraindikasi pada pasien di bawah usia 2 tahun, wanita hamil, dan
mereka dengan penyakit demam. (28)
Sekitar 50% pasien mengalami reaksi lokal dengan rasa sakit, nyeri, dan eritema pada tempat injeksi. Kurang dari 1% pasien mengalami demam, mialgia,
dan reaksi lokal yang parah. Reaksi anaphylactoid parah jarang terjadi (5 reaksi per satu juta menutup). (Lihat Bab 59, "imunisasi")
Hemophilus influenzae pneumoni.
Heamophylus influenza telah menjadi penyebab semakin umum pneumonia bakteri pada orang dewasa. Insiden tidak diketahui karena kesulitan dalam
mengidentifikasi dan mengisolasi organisme dari dahak dan infeksi yang sebenarnya membedakan dari kontaminasi. H. influenza adalah sebuah batang, gram negatif
aerobik yang sering hadir dalam flora normal saluran pernapasan bagian atas. Infeksi saluran pernapasan adalah hasil dari aspirasi isi orofaringeal, dan kurang umum,
inhalasi. Insiden pneumonia H. influenzae lebih tinggi di sangat muda, pada pasien di atas usia 50, dan selama bulan-bulan musim dingin. Faktor predisposisi utama
meliputi penyakit paru obstruktif kronis dan alkoholisme. Tanda-tanda klinis dan gejala pneumonia influenza H termasuk demam, menggigil, batuk, produksi sputum
purulen, dyspnea, sakit tenggorokan, mual, dan muntah. Hemoptisis dan dada sakit pneumonia fluenxae pleuritik adalah tidak bisa dibedakan dari jenis-jenis
pneumonia bakteri. Seperti proses menular lain, leukositosis dengan peningkatan granulosit dan beredar granulosit dewasa hadir.
Diagnosis pneumonia influenza H didasarkan pada pewarnaan Gram dari dahak dan budaya aspirasi transracheal atau cairan pleura dan darah.
Pemeriksaan dahak biasanya mengungkapkan granulosit banyak dan dominasi kecil, batang gram negatif. Meskipun strain H. influenzae yang paling sensitif terhadap
ampisilin atau amoksisilin, isolasi strain resisten ampisilin terus meningkat dalam pengaturan masyarakat. Resistensi ini disebabkan oleh produksi dimediasi plasmid
dari β - laktamase dan telah dilaporkan dalam sebanyak 31% pada strain di Amerika Serikat (29). Jadi, sangat penting bahwa H. influenzae isolat dinikmati untuk β -
produksi laktamase atau bahwa sensitivitas tes standar dilakukan. Dalam β - strain negatif laktamase, ampisilin tetap menjadi obat pilihan dengan dosis 1 sampai 2 jam
setiap 4 atau 6 intravena. Untuk strain resisten ampisilin, beberapa agen yang efektif: trimetoprim / sulfametoksazol, generasi kedua cephalosproins (cefuroxime,
Cefoxitin, cefotetan, dan sefamandol), dan generasi ketiga sefalosporin (ceftazidine, sefotaksim, seftriakson, cefoperazone, dan ceftizoxime). Agen lainnya yang
memiliki aktivitas yang baik terhadap H. influenza termasuk yang mengandung β - laktamase inhibitor (asam klavulanat, sulbaktam) dalam kombinasi dengan
ampisilin, amoksisilin, atau tikarsilin. Kloramfenikol juga sangat efektif, tetapi agen alternatif yang lebih beracun dan sama efektif yang tersedia untuk digunakan
dalam situasi klinis yang paling. Pasien rawat jalan mungkin menerima salah satu dari sejumlah agen yang efektif termasuk amoxthoxazole, cefuroxime axetil,
sefiksim, atau siprofloksasin, Vaksin untuk H. influenzae tersedia. (Lihat bab 59, "Imunisasi")

HALAMAN 1086
Penyakit Legiuner '

Legionella pneumophila adalah basil gram negatif yang ditemukan ubiquitously di lingkungan perairan, termasuk sungai dan danau.Namun, tumbuh

dan berproliferasi di habitat buatan manusia seperti air panas tangki, menara pendingin, dan kolam. PneumoniaLegionella biasanya terjadi secara
sporadis, tetapi wabah lokal sudah terjadi pada lembaga. Penyakit Legionnaires lebih banyak terjadi selama musim panas dan terutama mempengaruhi perokok laki-
laki yang lebih tua dengan penyakit paru-paru kronis. Rute penularan adalah melalui inhalasi udara (30).  Pneumonia legiuner 'adalah bronkopneumonia bakteri akut
dengan masa inkubasi 2 sampai 10 hari. Onset biasanya dimanifestasikan dengan demam tinggi, malaise, mialgia, menggigil, batuk tidak produktif, sakit kepala, mual,
dan muntah. Diare (25 sampai 50% dari kasus), sebuah bradikardi relatif, dan perubahan status mental adalah temuan umum (31). Karakteristik ini memiliki nilai
terbatas dalam membedakan penyakit legiuner 'dari pneumonia lainnya. Leukositosis dan peningkatan dehidrogenase asam laktat serum, aspartat aminotransferase, dan
tingkat fosfatase alkali mungkin ada.
      Diagnosis biasanya dibuat oleh salah satu budaya atau immunofluorescent-tes antibodi dari sputum ekspektorasi atau speciman cairan pleura.

Eritromisin adalah obat pilihan dalam pengobatan infeksi Legionella. Dalam review retrospektif, eritromisin telah memiliki tingkat kematian terendah
yang terkait dengan penggunaannya (32). Sebuah dosis 4 gram per hari harus diberikan secara intravena sampai perbaikan klinis diamati. Terapi oral kemudian dapat
dilberikan dengan dosis 2 gram / hari untuk total 14 sampai 21 hari terapi. Jika pasien tidak dapat mentolerir eritromisin, tetrasiklin adalah alternatif. Agen lain yang
telah digunakan dengan sukses (dari laporan anekdotal) meliputi trimethoprim-sulfametoksazol, imipenem / silastatin, dan ciprofloxacin. Penisilin, sefalosporin, dan
aminoglikosida tidak efektif dalam pengobatan penyakit legiuner '.

Pneumonia Atypical

Pneumonia atipikal sindrom berbeda dengan pneumonia komunitas yang didapat khas (33). Mereka terjadi lebih sering pada anak yang lebih tua, remaja, dan dewasa
muda, tetapi dapat terjadi pada segala usia. Pneumonia Atypical adalah penyakit berbahaya dengan demam rendah, batuk produktif, dan gejala konstitusional termasuk
sakit kepala, malaise, dan mialgia. suhu, perifer darah putih, nadi, dan frekuensi napas yang tidak nyata meningkat seperti pada pneumonia bakteri khas. Dahak
biasanya tidak diproduksi atau nonpurulent.
      Sindrom atypical pneumonia disebabkan oleh Mycoplasma pneumoniae, virus, Chlamydia spp, Rickettsia spp.., Dan jamur. Patogen yang paling umum
adalah M. pneumoniae. Virus influenza juga merupakan penyebab umum, dan amantadine telah ditemukan efektif untuk pengobatan dini dan profilaksis influenza A
(34).

Pneumonia Mycoplasma

Pneumonia Mycoplasma pada dasarnya merupakan suatu patogen manusia yang menghasilkan infeksi saluran pernapasan atas dan juga pneumonia. Mycoplasma
pneumonia adalah umum, yang terjadi terutama di usia anak-anak sekolah dan dewasa antara usia 5 dan 35. Itu adalah jarang menyebabkan pneumonia pada orang
yang sangat muda dan tua, namun orang dari segala usia bisa menjadi terinfeksi. Mycoplasma ditularkan melalui inhalasi organisme aerosol, membutuhkan kontak
dekat. Tingkat kejadian yang tinggi ditemukan pada populasi tertutup seperti mahasiswa, merekrut militer, dan tahanan (35). Pneumonia Mycoplasma
memiliki spektrum yang luas dari sindrom yang berkisar dari jinak dan self-terbatas pada yang mengancam jiwa. Hanya 3 sampai 10% pasien yang terinfeksi M.
Pneumoniae yang mempunyai pneumonia klinis yang jelas. Gejala pada saluran pernapasan bagian atas adalah sindrom yang paling sering dilihat, dengan kebanyakan
pengembangan faringitis atau bronkitis. Pneumonia terjadi lambat dan mengikuti masa inkubasi 2 sampai 3 minggu. Demam, menggigil, batuk, sakit kepala, dan
malaise adalah gejala umum pada pasien pneumonia. Batuk tidak produktif paling sering dan tidak ada organisme yang mendominasi pada pewarnaan Gram. Sepertiga
dari pasien dengan pneumonia juga memiliki gejala saluran pernapasan atas, termasuk sakit tenggorokan, rinore, dan sakit telinga. X-ray dada biasanya menunjukkan
lobar bronkopneumonia yang tidak terdiagnostik.
      Diagnosis pneumonia pneumoniae M. dapat dilakukan dengan isolasi organisme dari dahak atau paru yang lain – penyucian sampel atau dengan
kenaikan titer antibodi spesifik. Hasil dari metode ini memerlukan beberapa minggu untuk menjadi positif, karena itu, diagnosis awalnya harus dilakukan pada saat
temuan klinis.
      Kebanyakan infeksi M. pneumoniae adalah terbatas dan jarang memerlukan rawat inap. Pengobatan dengan tetrasiklin atau eritromisin memperpendek
durasi manifestasi klinis dan infiltrat paru, jika ada (36). Agen ini, dalam dosis 500 mg setiap 6 jam, adalah agen pilihan. karena diagnosis pneumonia Mycoplasma
biasanya dibuat atas dasar klinis, eritromisin dipilih paling sering, karena aktivitas tambahan terhadap legionella pneumophila dan streptococcus pneumoniae. Terapi
harus dilanjutkan selama 14 hari untuk mencegah kambuh. Infeksi yang kurang parah atau gejala terbatas pada saluran pernapasan bagian atas biasanya tidak
memerlukan pengobatan. Agen yang menghambat sintesis dinding sel pada bakteri (misalnya, penisilin dan sefalosporin) tidak efektif terhadap M. pneumoniae.

RUMAH SAKIT PNEUMONIA

Diperkirakan bahwa 3,5 sampai 5% dari semua penderita dirawat di rumah sakit di amerika serikat mengembangkan infeksi nosokomial. Infeksi saluran pernafasan
bawah tercatat sekitar 15% dari infeksi nosokomial dan peringkat hanya di belakang infeksi saluran kemih dan infeksi luka dalam frekuensi (37). Laporan kematian
pneumonia nosokomial adalah antara 20 dan 50%, dimana tercatat jumlah terbesar kematian dari rumah sakit infeksi yang didapat.

Meskipun pneumonia diperoleh selama perawatan di rumah sakit sebagai akibat dari metastasis sekunder bakteremia akibat penyebaran, kebanyakan

infeksi paru dari aspirasi organisme orofaring. Langkah pertama yang penting dalam patogenesis pneumonia bakteri nosokomial adalah kolonisasi pada
saluran pernapasan bagian atas dengan organisme  enterik gram negatif. Budaya faring dari normal, individu rawat jalan jarang terkena gram
negatif batang. Sebaliknya, 75% dari pasien rawat inap menjadi dijajah oleh enterik bakteri gram negatif setelah beberapa hari rawat inap (38). Untuk
mengembangkan pneumonia, pasien harus memiliki gangguan host-mekanisme pertahanan yang mencegah pembersihan normal dari saluran pernapasan bagian
bawah. Faktor-faktor yang mempromosikan kolonisasi orofaring dengan bakteri gram negatif termasuk penyakit serius yang mendasarinya, penyakit paru,penggunaan
antibiotik spektrum luas, penggunaan peralatan pernapasan, dan paparan bakteri untuk rumah sakit dan instrumentasi (39). Baru-baru ini, penggunaan antasida dan
histamin tipe-2 blocker yang meningkatkan pH lambung telah ditemukan untuk mempromosikan kolonisasi lambung denganbakteri gram negatif dan meningkatkan
risiko pneumonia aspirasi dalam pengaturan rumah sakit (40).

HALAMAN 1087

Gambaran klinis yang didapat di rumah sakit pneumonia adalah serupa dengan komunitas-infeksi pneumonia dan termasuk demam, takikardia, takipnea,
sakit ahest, leukositosis, batuk, produksi sputum purulen, dan x-ray dada kelainan. Namun, adanya penyakit yang serius, tanda-tanda dan gejala mungkin lebih gelap.
Karena bahan budaya sering baik nondiagnostic, pemeriksaan tertunda, atau tak dpt diperoleh, terapi antibiotik sering harus dipilih secara empiris. Terapi empirik
harus ditujukan terhadap organisme yang mungkin menginfeksi, berdasarkan pewarnaan gram, hasil budaya, dan data pengawasan rumah sakit.

Staphylococcal Pneumonia

Staphylococcus aureus merupakan penyebab pneumonia yang tidak biasa dan terhitung sekitar 5 sampai 10% dari semua pneumonia. Namun, meskipun terapi
antimikroba efektif, kematian dari pneumonia stafilokokus adalah mengganggu tinggi (30 sampai 50% dalam beberapa seri). Pneumonia stafilokokus Primer paling
sering berkembang dari saluran pernapasan bagian atas dan terjadi sebagai komplikasi dari infeksi virus. Infeksi virus muncul sebagai faktor predisposisi infeksi
sekunder patient dengan menghancurkan pneumonia stafilokokus yang berkembang dari penyebaran hematogen ke paru-paru.

Presentasi klinis staphylococcal pneumonia sangat bervariasi. Onset infeksi dapat bersifat akut atau berbahaya. Dalam beberapa kasus, demam tinggi,
menggigil multipile, kebingungan, kolaps pembuluh darah, nyeri dada, hipoksia, dan sianosis dapat terjadi dengan cepat. Seringkali presentasi kurang dramatis, dengan
hadir hanya kebingungan mental dan tidak ada tanda-tanda infeksi paru, terutama pada orang tua. Tanda-tanda lainnya dan gejala termasuk demam, leukositosis. Dan
batuk, dengan dahak yang berwarna, salmon kotor merah muda. Lesi kulit stafilokokus, termasuk pembentukan putule, abses subkutan, dan ruam scarlatiniform, dapat
ditemukan dan memberikan petunjuk untuk diagnosis. X-ray dada sering menunjukkan hasil merata, infiltrat tersebar dengan empiema dan pembentukan abses yang
terjadi pada 10% dan 25% dari penderita, masing-masing. Konsolidasi lobar, seperti pada pneumonia pneumokokus, jarang terjadi.

Diagnosis pneumonia stafilokokus didasarkan pada pemulihan S. aureus dari sekresi paru. Gram noda dahak menunjukkan leukocytas polimorfonuklear
banyak dan cocci gram positif di cluster. Jika cairan pleura hadir, noda dan budaya dari cairan dapat mengkonfirmasikan diagnosis. Selain itu, 20 sampai 30% pasien
memiliki bakteremia, dan kultur darah sangat membantu dalam diagnosis.

Sebagian besar isolat S. aureus memproduksi penisilinase dan tahan terhadap penisilin. Dengan demikian, antibiotik pilihan adalah penisilin semisintetik
yang β-laktamase resisten. Agen ini termasuk methicillin, nafcillin, oksasilin, kloksasilin, dan dicloxacillin. Nafcillin dan oksasilin dalam dosis 2 g setiap 4 jam secara
parenteral adalah resimen yang lebih disukai. Nafcillin mungkin lebih disukai pada pasien dengan gangguan ginjal karena terutama dieliminasi melalui hati.
Sefalosporin generasi pertama kurang aktif terhadap S. aureus dan umumnya tidak direkomendasikan. Jika pasien memiliki riwayat alergi penisilin , cephaslosporin
harus dihindari pada pasien, vankomisin intravena adalah obat pilihan.

Selain memproduksi penisilinase, semakin banyak strain stafilokokus adalah regangan staphylococcal untuk semua penisilin dan sefalosporin in vitro dan
sering terhadap antibiotik lain juga. Infeksi akibat strain ini terjadi paling sering di rumah sakit. Vankomisin adalah agen hanya handal dan merupakan obat pilihan
untuk infeksi ini (41).

Tanggapan pneumonia stafilokokus terhadap pengobatan yang memadai lambat dan biasanya membutuhkan 2 sampai 3 minggu terapi intravena. Atau
panjang jika komplikasi (abses atau empiema) yang hadir. Pengobatan infeksi staphylococcal bacteremic biasanya membutuhkan 4 sampai 6 minggu.

Aerobik pneumonia gram negatif bacillary

Aerobik Gram-negatif bacillary (AGNB) terdata 40 sampai 60% dari pneumonia yang didapat di rumah sakit dan hanya sebagian kecil dari pneumonia komunitas yang
diperoleh. Jenis infeksi yang paling sering terjadi pada pasien dengan paru obstruktif penyakit kronis, alkoholisme, dan diabetes melitus. Pneumonia AGNB
berhubungan dengan tingkat kematian yang tinggi dan account untuk 60 sampai 70% kematian akibat pneumonia. Seperti pneumonia lain, gram
negatif pneumonia biasanya hasil dari kolonisasi saluran udara atas dengan aspirasi isi orofaringeal ke paru-paru bawah. Pneumonia ini juga dapat diperoleh dari
aerosolisasi partikel bakteri dengan inhalasi, terutama dengan penggunaan peralatan pernapasan.

HALAMAN 1088

Organisme Gram negative paling umum yang terkait dengan pengembangan pneumonia termasuk Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Escherichia
coli., Serratia marcescens, Proteus spp., Acinetobacter spp., Dan Pseudomonas aeruginosa (42).
Manifestasi klinis pneumonia AGNB yang mirip dengan pneumonia bakteri lainnya. Demam tinggi, menggigil, batuk produktif, nyeri dada pleuritik, dan
dyspnea. Gejala-gejala tidak berkorelasi dengan etiologi yang spesifik. Pada pasien dirawat di rumah sakit, pengembangan baru menyusup pada x-ray dengan demam,
leukositosis, dan produksi sputum purulen menunjukkan nosokomial, Gram-negatif pneumonia.
Pengobatan pneumonia Gram negative sulit, berkepanjangan, dan sering dikaitkan dengan tingkat kematian yang tinggi. Prognosis bervariasi dengan
organisme penyebab infeksi dan kondisi yang mendasari pasien. Regimen pengobatan awal sering harus empiris dan harus dipilih berdasarkan kondisi yang mendasari
pasien, riwayat kesehatan masa lalu, dan lembaga-lembaga data epidemiologi pada organisme penyebab dan kepekaan antimikroba. Umumnya, sebuah aminoglikosida
ditambah dengan penisilin atau sefalosporin antipseudomonal telah dianggap rezim pengobatan pilihan. Seperti rejimen kombinasi diperlukan karena penetrasi yang
buruk dari aminoglikosida hingga sekresi bronchial. Selain itu, antibiotik Aminoglikosida dan Beta-laktam bekerja secara sinergis dan lebih cepat daripada sendiri
karena mekanisme aksi mereka yang berbeda (43). Pada pasien yang tidak sakit parah atau mereka yang tidak dapat menerima aminoglikosida, terapi tunggal dengan
memperpanjang spektrum (generasi ketiga) atau aztreonam dapat dipertimbangkan. Pemilihan agen tergantung pada pola kerentanan lembaga dan apakah Pseudomonas
diduga. Setelah 48 jam, regimen antibiotik awal harus dievaluasi kembali, tergantung pada respon darah dan hasil kultur sputum dan darah. Setelah organisme etiologi
terisolasi, terapi harus disesuaikan dengan menyediakan cakupan yang memadai dengan kemungkinan toksisitas yang rendah.

Enterobacteriaceae Pneumonia
Patogen paru antara Enterobacteriaceae meliputi Klebsiella pneumoniae, Escherichia Escherchia, Enterobacter spp, Proteus spp.., Dan Serratia
marcescens. Agen etiologi yang paling umum dalam kelompok ini adalah Klebsiella pneummoniae. infeksi K pneumoniae yang tampaknya paling sering pada pria
paruh baya dan lanjut usia dan pada pasien alkoholisme, penyakit paru obstruktif Chronis, atau diabetes mellitus. Hal ini terjadi umumnya pada populasi panti jompo
dan di host immunocompromised, terutama mereka dengan granulositopenia. Tanda dan gejala pneumonia Klebsiella tidak diagnostik pada Klebsiella pneumonia.
Karakteristik dahak adalah kuat da berdarah, yang terdiri dari campuran darah dan nanah pada hingga 50% pasien.
K pneumoniae biasanya peka terhadap berbagai macam agen termasuk sefalosporin, spektrum luas penisilin, aminoglikosida, aztreonam, imipenem, dan
ciprofloxacin. Pengobatan awal terdiri dari generasi ketiga cephalosporin atau spektrum luas penisilin (pipercillin, mezlocillin) saja atau dalam kombinasi dengan
aminoglikosida, tergantung pada kondisi klinis pasien. Regimen ini harus diubah sekali data sensitivitas mikrobiologi yang tersedia.
Para Enterobacteriaceae lain semua dapat menyebabkan pneumonia, paling sering di rumah sakit. Pengaturan klinis dan kondisi klinis di mana agen-agen
yang ditemukan mirip dengan yang terlihat dengan K pneumoniae. Tanda-tanda klinis dan gejala pneumonia juga sama. E. coli merupakan patogen yang paling umum
kedua di kelas ini. Tidak seperti, K pneumoniae, namun lebih sering dikaitkan dengan penyebaran bacteremic dari saluran kemih dan gastrointestinal. Pengobatan
pneumonia yang disebabkan oleh tesis Enterobacteriaceae tergantung pada pola kerentanan rumah sakit. Banyak dari bakteri yang rentan terhadap ampisilin atau
ampisilin ditambah Abeta-laktamase inhibitor dan sefalosporin pertama atau generasi kedua. Ada kecenderungan di wilayah negara untuk ketahanan meningkat di
antara organisme, terutama E. coli dan Serratia spp. Dalam situasi ini, penggunaan sebuah extended-spektrum penisilin atau sefalosporin generasi ketiga akan sesuai.
Penambahan aminoglikosida diperlukan pada infeksi berat, terutama pasien bacteremic.

Pseudomonas Pneumonia
Pneumonia Pseudomonas aeruginosa adalah infeksi ditakuti dengan tingkat kematian yang tinggi Community-acquired pneumonia Pseudomonas relatif
jarang, sementara P.aeruginosa menyebabkan 15% dari infeksi nosokomial.. Sebagian besar pneumonia terjadi pada unit perawatan intensif dan pada pasien dengan
granulositopenia. Faktor predisposisi lainnya termasuk penyakit paru-paru kronis, penyakit jantung, cystic fibrosis, luka bakar, nebulization, ventilasi mekanik, dan
penyakit imunosupresif lainnya. Infeksi P.aeruginosa biasanya dimulai dengan aspirasi isi orofaringeal. Kolonisasi flora orofaringeal biasanya terjadi sebagai akibat
dari penyebaran oleh personil rumah sakit dari pasien ke pasien, terutama di unit perawatan intensif.
Gambaran klinis termasuk penampilan yang sangat beracun dan memprihatinkan dengan kebingungan, menggigil, demam, dan batuk produktif dengan
sputum kuning-hijau. Pneumonia Pseudomonas biasanya menghasilkan microabscesses, yang dipandang sebagai beberapa, kecil, berdinding tipis radiolusen, sering
melibatkan kedua paru-paru atau lobus paru-paru beberapa bernyanyi.
HALAMAN 1089
 Top of Form

P. aeruginosa resisten terhadap agen antimikroba. Hal ini rentan terhadap golongan aminoglikosida, dengan tobramycin yang memiliki aktivitas terbesar,
penisilin antipseudomonial (karbenisilin, tikarsilin, pipercillin, mezlocillin dan azlocillin), dan anti pseudomonas sefalosforin generasi ketiga (seftazidim,
cefoperazone). Amikasin efektif melawan beberapa strain yang resisten terhadap gentamisin dan tobramycin. Agen terbaru yang aktif terhadap P. aeruginosa termasuk
ciprofloxacin, aztreonam dan imipenem. Pengobatan pneumonia harus terdiri dari kombinasi dari coside aminogly dan llactam beta antipseudomonal. Single-agen
terapi dapat digunakan, tetapi tingkat kematian yang tinggi dan tingkat keparahan terhadap infeksi, serta potensi pengembangan resistensi selama terapi, mendukung
penggunaan terapi kombinasi.

Aspirasi pneumonia dan Abses paru

Pneumonia aspirasi menjelaskan pada pasien yang memiliki sejumlah besar mikroorganisme ke dalam saluran udara yang lebih rendah. Hal ini dapat disebut
macroaspiration yang bertentangan dengan microaspiration yang dianggap sebagai penyebab pneumonia. Patogenesis pneumonia aspirasi melibatkan aspirasi bahan ke
dalam paru-paru yang lebih rendah, yang menghasilkan reaksi inflamasi atau pneumonitis. Aspirasi tidak selalu berkembang menjadi infeksi, terutama jika isi lambung
telah disedot. Sebuah nekrosis pneumonia dapat berkembang dengan beberapa penggalian dan akhirnya evelve menjadi abses paru dan empiema. Pengembangan
pneumonia aspirasi dan abses paru merupakan kontinum perubahan yang melibatkan proses yang sama. Lokasi yang paling umum pneumonia aspirasi adalah segmen
posterior lobus kanan atas. Namun, lokasi lain (tergantung pada posisi pasien pada saat aspirasi) juga sering terlihat (44)
Penyebab bakteriologis aspirasi-releted infeksi tergantung pada apakah infeksi tersebut masyarakat diperoleh atau didapat di rumah sakit. Dalam masyarakat infeksi
yang didapat, bakteri anaerob merupakan bakteri patogen utama dalam pneumonia aspirasi dan abses paru (45). Bakteri anaerob yang paling sering terlibat adalah
bakteri yang hadir dalam rongga mulut, misalnya, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, peptosstreptococci, dan peptococci. Bacteroides fragilis
dan beta laktamase lainnya memproduksi Bacteroides spp, yang ditemukan sebanyak 15% kasus. 30-40% dari komunitas-infeksi pneumonia aspirasi juga melibatkan
bakteri aerobik, terutama Staphylococcus spp dan basil gram negatif.

Aspirasi pneumonia yang paling sering terjadi di rumah sakit adalah polimikroba (46). Sebagian besar pneumonia melibatkan bakteri aerobik gram negatif termasuk
basil P.aeruginosa, S. aureus, S.pyogenes, dan bakteri anaerob gram negative dan positif. Perkembangan abses paru-paru tergantung pada kemampuan organisme untuk
menyebabkan nekrosis jaringan paru-paru. Proses ini terjadi oleh bakteri anaerob,, K. pneumoniae, basil gram negative yang terdapat dalam usus, dan bakteri S. aureus.
Pasien dengan resiko terbesar terhadap pneumonia aspirasi adalah mereka dengan kesadaran yang berubah dan mereka dengan gangguan muntah dan reflex yang
berkurang.
Umumnya Infeksi bakteri aspirasi onset perlahan. Setelah 1- 2 minggu, bentuk abses dan empiema. Pasien memiliki gejala malaise, penurunan berat badan, demam
lowgrade, dan batuk yang secara bertahap memburuk sampai berminggu-minggu. Setelah kavitasi, dahak yang busuk dicatat di lebih dari 50% dari pasien dan bukti
definitif keterlibatan anaerobik. Gejala tambahan meliputi keringat dingin, nyeri dada pleuritik, dan dyspnea. Gejala lain yang sering disebutkan adalah nyeri pada gusi,
saluran endotrcheal, reflek muntah. riwayat alkoholisme, kejang terakhir. Chest x-ray merupakan diagnostik pada pneumonia dan terutama abses paru-paru. Karena
flora normal orofaring merupakan penyebab utama pneumonia aspirasi dan abses paru, kultur dari sputum ekspektorasi tidaklah berguna. Hal ini diperoleh dengan
aspirasi transtracheal efektif dalam menentukan penyebab etiologi infeksi. Karena risiko potensial yang terkait dengan prosedur ini, terapi empirik yang paling sering
dipilih, berdasarkan mikrobiologi yang dicurigai infeksi.

Pengobatan pneumonia aspirasi didasarkan pada penggunaan yang tepat dari antibiotik dan dari bahan/material yang terinfeksi, yaitu, abses, empiema.
Komunitas yang didapat aspirasi pneumonia, abses paru tanpa penyakit yang mendasari serius secara umum dapat dianggap disebabkan oleh organisme anaerob (tabel
61.4). penisilin telah dianggap sebagai obat pilihan dalam pengobatan infeksi pleuropulmonary anaerobik (47). Penisilin mempunyai harga yang efektif, rendah insiden
efek samping, dan aktif melawan organisme yang paling anaerob yang ditemukan dalam flora orofaringeal. Ada beberapa kekhawatiran tentang kemanjuran penisilin
karena terjadinya penisilin resisten Bacteroides fragilis pada infeksi anaerob 15%, serta laporan meningkatnya Bacteroides spp lainnya. Yang resisten penisilin.
Klindamisin juga memiliki aktivitas anaerobik dan berhubungan dengan kegagalan terapi lebih sedikit dalam pengobatan abses anaerobik (48).

Untuk alasan ini, banyak dokter merasa bahwa klindamisin merupakan obat pilihan bagi masyarakat-infeksi pneumonia aspirasi dan abses paru.
Metronidazol memiliki aktivitas bakterisidal terhadap berbagai organisme anaerob dan sangat efektif dalam infeksi bakteri anaerob dari perut dan panggul. Namun,
metronidazol digunakan sendiri adalah kurang efektif dalam pengobatan infeksi paru, mungkin karena kurangnya aktivitas terhadap bakteri aerobik (49)

HALAMAN 1090

Tabel 61,4.
Patogen anaerobik yang penting pada sensitivitas in vitro

B. fragilis B. melaninogenicus fusobacterium Clostridium Peptoitreplococcu3 Actinornyors

Antibiotic
0-1.actam plus P-lactamase inhibitor +++ +++ +++ +++ +++ +++
Cefo)dtin ++ +++ +++ ++ +++ +++

Chloramphenicol +++ +++ +++ +++ +++ +++

Clindamycin + + to+++ +++ +++ ++ +++ +++

Erythromycin + to + + + + to + + + + +++ + + to + + + +++

Imipenem-cdastatin +++ ++ +++ +++ +++

+++
Metronidazole +++ +++ +++ +++ + + to + + + −

PenkiUln C + + + to + + + ++ +++ +++ +++

Urrido/carboxy penicillin + + to + + + +++ +++ +++ +++ +++

Vancomycinb + +++ +++ +++
+ +
1 Kunci: − = tidak ada kegiatan; + = aktivitas buruk atau tidak konsisten; + + = aktivitas sedang; + + + = aktivitas baik .
2 Tidak disetujui oleh FDA untuk Infeksi anaerob.

Dalam pengobatan di rumah sakit aspirasi pneumonia, terapi kombinasi ini sering diperlukan karena insiden basil gram negatif dan sifat polimikroba dari
infeksi. Terapi harus ditujukan terhadap S. aureus, aerobik basil Gram-negatif, dan anaerob. Pengobatan dengan aminoglikosida dan penisilin, klindamisin, atau
metronidazol telah digunakan dengan baik/berhasil. Agen baru yang memiliki spektrum aktivitas yang luas dan cakupan anaerobik yang sangat baik termasuk ampicilin
ditambah sulbaktam, ticarsilin ditambah asam klavulanat, pipercillin, mezlofllin, azlocillin, dan imipenem. Agen yang tidak memiliki aktivitas yang signifikan terhadap
bakteri anaerob antara lain aminoglikosida, aztreonam, dan ciprofloxacin.
Resolusi pneumonia aspirasi tergantung pada keparahan dan apakah abses paru-atau empiema yang hadir. Necrotizing pneumonia biasanya membutuhkan
2 sampai 3 minggu terapi antimikroba. Abses paru lambat merespon terhadap terapi dan sering memerlukan minggu ke bulan pengobatan. Selain antibiotik, drainase
empiema, jika ada, diperlukan untuk resolusi yang memadai. Angka kematian keseluruhan untuk abses paru-paru adalah 5 sampai 10% (50).

KESIMPULAN
Dokter harus mengambil, pendekatan sistematis untuk diagnosis dan pengobatan infeksi saluran pernapasan. Dengan penggunaan terapi antimikroba empiris sebagai
aturan, dokter harus dipandu oleh pengetahuan tentang patogen menginfeksi paling mungkin dalam pengaturan berbagai klinis. Pemahaman tentang inangmekanisme
pertahanan dan kondisi predisposisi terhadap patogen tertentu sangat penting. Sama pentingnya adalah keakraban dengan sensitivitas mikrobiologis lokal kelembagaan
dan pola resistensi, terhadap terapi penjahit adalah 'diperlukan. Penggunaan yang disebut spektrum luas antimikroba seharusnya tidak 'mengganti ketajaman diagnostik
dokter dan keahlian klinis dalam pengobatan infeksi saluran pernapasan. Sekali patogen penyebab telah diidentifikasi, terapi harus diarahkan oleh data sensitivitas,
yang mendasari kondisi tuan rumah, toleransi pasien, tingkat keparahan penyakit, dan biaya terapi. Tanpa pendekatan, yang diselenggarakan, untuk diagnosis dan
pilihan pengobatan infeksi saluran pernapasan, antimikroba akan terlalu sering digunakan dan disalahgunakan untuk merugikan semua.