Cert. No.

EGS-09050010

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA TN. S DENGAN STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG ICU RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO

DISUSUN OLEH :
ANITA ULFAH
2005118

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KARYA HUSADA
SEMARANG
2021
Nama Mahasiswa : Anita Ulfah
NIM : 2005118
Tempat Praktek : ICU RSJD Dr. Amino Gondohutomo Semarang
Tanggal : 07 Oktober 2021
I. Pengkajian
Waktu Pengkajian : 15.00 WIB
A. Identitas
A. Identitas klien
Nama : TN. S
Umur : 65 Tahun
Tempat&Tgl Lahir : Demak, 11 April 1957
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal masuk : 1 Oktober 2021
NO register : 00015841

B. Keluhan Utama/ Alasan Masuk RS

P : pasien mengalami penurunan kesadaran (somnolens)
Q : pasien memberi respon dengan rangsang nyeri
R : bagian ekstremitas
S : skala keparahan 4
T : terus menerus

C. Pengkajian Primer
a. Airway : pasien terpasang OPA, Nampak adanya secret di dalam mulut
bewarna hijau, terdengar suara gurgling.
b. Breathing : pasien terpasang NRM 10 lpm, suara napas vesikuler, terdengar
suara ronchi di lapang paru kiri atas, SPO2 : 95%.
c. Circulation : irama Jantung ireguler, TD : 139/82 MMHg, MAP: 101 MMHg,
HR : 98 x/mnt, , Capilary refill time < 3 dtk. Suhu :36.7oC. konjungtiva anemis,
d. Disability : tingkat kesadaran somnolens E2M4V2, pupil isokor, reaksi cahaya
+, , kekuatan otot ekstremitas atas 1. Kekuatan otot bawah kanan 3, kiri
4.aktivitas dibantu perawat. Kemampuan ROM terbatas pada ektremitas bawah.
e. Exposure : akral hangat, tidak ada luka decubitus, terpasang infus tangan
sebelah kanan hari ke 2. BB : 60 kg, TB : 160 cm.
D. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang Ke IGD tanggal 01-10-2021 jam 19:00 wib diantar oleh
anaknya menggunakan kendaraan pribadi/mobil, kluarga mengatakan Tn. S
mengalami penurunan kesadaran sejak 1 minggu yang lalu, pelo, lemah
separuh badan, GCS : E3V2M4, tekanan darah : 122/74 mmHg, nadi : 56 x
/menit suhu : 36 x /menit, SpO2: 97%, pemasangan kateter No 16, dan
dilakukan pemasangan NGT no 16 pasien mendapatkan terapi infus RL,
levofloxaxin, injeksi piracetam 3x1 Miniaspi 1x80 ,simvastatin 1x20 mg,
paracetamol 3x500 mg(k/p), mendapat terapi oksigen nasal canul 3 lpm, pada
jam 20:30 pasien dipindah Di ruangan ICU , pasien terpasang NRM 10 Lpm,
infus RL, SpO2 :98%, Tekanan darah : 143/76 mmHg, Suhu : 36 oC, Nadi :
69 x /menit, RR: 22 x /menit, EWS:7.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi hiperkolesterol sejak 10 tahun lalu.
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi seperti pasien.
d. AMPLE
Pasien tidak memiliki riwayat alergi, pasien mendapat terapi antihipertensi
Herbezer 10 mcg/kgBB per menit dalam Syringepump, mendapat terapi
piracetam 3x2mg , injeksi Omeprazole 2x40 mg, citicolin 2x250 mg,. Pasien
mendapat diit cair susu entramix 2400 kkal/24 jam dengan pemberian 250 cc
setiap 4 jam melalui NGT.
e. Head to Toe
Kepala : Bentuk mesochepal, kulit bersih, rambut beruban
Mata : Palpebra tidak oedem, konjungtiva anemis, sklera non ikterik, pupil
isokor, diameter kanan 2 kiri 2, reflek terhadap cahaya baik,
Hidung : terpasang NGT
Mulut : terpasang OPA dan masker NRM, ada sekret
Telinga : bersih, tidak Nampak serumen
Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis
Paru : Inpeksi : Tidak ada jejas, simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak
menggunakan otot bantu pernafasan
Palpasi : ekspansi paru kanan dan kiri sama
Perkusi : redup
 Auskultasi : Terdapat suara ronkhi di lapang paru kiri atas
Jantung : inspeksi : Simetris, ictus cordis tidak namoak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5
Perkusi : pekak
Auskultsi : Terdengar suara lub dub, tidak ada suara tambahan
Abdomen : Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak ada luka, bentuk simetris
Auskultasi : Bising usus 10x/menit
Perkusi : Bunyi kuadran I pekak, II, III, IV tympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas : Atas : Kekuatan otot kanan 1 kiri 1, rom kanan kiri pasif,
Capilary Refile Time <2 detik, tidak ada perubahan bentuk
tulang, perabaan akral dingin.
Bawah : Kekuatan otot kanan 4 kiri 3, rom kanan kiri aktif,
Capilary Refile Time <2 detik, tidak ada perubahan bentuk
tulang, perabaan akral dingin
f. Risiko Jatuh
Berdasarkan pengkajian skala jatuh morse skore derajat resiko jatuh adalah
40, yakni risiko tinggi jatuh.
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan radiologi
a. Hasil fototoraks tgl 1 Oktober 2021
Kesan pneucor normal, tidak ada infiltrat
b. Hasil CT Scan 3 Oktober 2021
Tak tampak laterasi - Penyempitan ventrikel lateralis dan cornu enterior-
posterior sinistra - tampak oedem cerebri - Suspect hematosinus
sphenoidalis sinistra, D
2. Pemeriksaan Lab darah
No Nama Hasil Nilai rujukan
1 Hemoglobin 9,3 gram % 11-13
2 Hematokrit 33,1 % 36 – 44
3 Eritrosit 4,03 juta / mmk 3,60 – 5,00
4 MCH 27,50 pg 23,00 – 31,00
5 MCV 84,60 fL 77,00 – 101,00
6 MCHC 32,60 g/dl 29,00 – 36,00
7 Leukosit 21 ribu/ mmk 6,00 – 15,00
8 Trombosit 230 ribu/ mmk 150 – 450

F. Terapi medis
Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
Kandungan Farmakodinamik
Ringer Laktat Loading 1 Elektrolit, per 1000 Memenuhi cairan
infus
flabot 1 ml natrium laktat dan dan dehidrasi
hari 3,1 gr Nacl
6 gr Kclo 3 gr Cacl2
0,2 gr air untuk
injeksi
aquadest 1000 ml
injeksi
herbezer dimulai  Beta Blocker hipertensi dan
dengan Diltiazem HCl 30 mencegah angina.
kecepatan mg Cara kerja
5-15 diltiazem adalah
mcg/kgBB dengan melebarkan
per menit. dinding pembuluh
darah sehingga
aliran darah dan
oksigen ke jantung
dapat meningkat
piracet 7,2 sintetis mengobati
am gram dari 0,4 mioklonus,
per gamma- mengatasi gejala
hari Aminobut disleksia, Alzheime
yang yric acid r, demensia dan
terba (GABA) mengurangi
gi peradangan.
menja
di 2-3
 kali
sehari
.

OMeprazole 40 mg/ H2 antagonis Hcl Obat tukak lambung

12 jam

Levoflaxcy 750mg/ 24 Antibiotik Untuk

m jam
mengobati
infeksi

yang
disebabkan oleh
bakteri pada
pneumonia
Citicolin 2x250 mg neurotonik Untuk melindungi
dan
mempertahankan
fungsi otak, serta
mengurangi
jaringan yang
rusak pada otak
akibat cedera
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO ANALISA DATA PROBLEM ETIOLOGI
2 DS : Bersihan Jalan Hipersekresi
- Napas Tidak jalan napas.
DO: Efektif
 Terpasang OPA (D.0001)
 Nampak adanya
secret di dalam mulut
bewarna hijau
 terdengar suara
gurgling di mulut.
 Terdengar suara
ronchi pada lapang
paru kiri atas
 SPO2 95%

3 DS : Ganguan Gangguan
 Pasien mengerang, Mobilitas Fisik Neuromuskular
kemampuan verbal 2 (D0054)
DO:
 aktivitas dibantu
perawat
 Kekuatan otot 1 1
 4 3

 Kemampuan ROM
terbatas pada
ektremitas bawah

 Hasil ct scan Tak

tampak laterasi -
Penyempitan
ventrikel lateralis dan
cornu enterior-
posterior sinistra -
tampak oedem
cerebri
3 DS : Risiko Perfusi Edema serebri
 Pasien mengerang, Serebral Tidak
kemampuan verbal 2 Efektif.
DO : (D.0017)
 Tingkat kesadaran
somnolens, E2M4V2

 Hasil CT Scan
tampak oedem
cerebri
 TD : 139/82 MMHg,
MAP: 101 MMHg,
HR : 98 x/mnt,
 Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan
napas (D.0001)
2. Ganguan mobilitas fisik dengan neuromuskuler (D.0054)
3. Risiko gangguan Jaringen serebral tidak efektifberhubungan dengan edema
serebri (D.0017)
 Intervensi Keperawatan
NO TGL/JAM TUJUAN &KRITERIA HASIL INTERVENSI
DX
1 Kamis, 7 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama pemantauan Respirasi (I.01014)
1. Monitor status hemodinamik
Oktober 2021 1x24 jam maka masalah ketidakefektifan jalan 2. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
16.00 napas akan teratasi dengan kriteria hasil : napas
1. Menunjukkan jalan nafas paten (tidak ada 3. Auskultasi bunyi napas
sekret) 4. Monitor saturasi oksigen
2. Tidak ada sianosis atau dyspnea Manajemen jalan nafas (I. 01011)
3. Saturasi oksigen >95% 5. Mobilisasi atau ambulasi pasien (miring kiri,
telentang, miring kanan)
4. Respirasi 16-24x/menit 6. Lakukan fisioterapi dada
5. Sekret berkurang atau hilang 7. Lakukan suctioning endotrakea
8. Lakukan oral hygiene
9. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

2 Kamis, 7 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitor kekuatan Otot

Oktober 2021 1x24 jam masalah gangguan mobilitas fisik
16.00 akan teratasi dengan kriteria hasil :
1. Kemampuan Otot Bertambah
2. Tidak terjadi kontraktur sendi
3. Pasien menunjukan tindakan untuk
meningkatkan mobilitas
2. Ubah posisi pasien setiap 2 jam
3. Berikan atau bantu pasien untuk melakukan latihan
rentang gerak pasif dan aktif
4. Libatkan keluarga untuk membantu dalam meningkatkan
pergerakan
 5. Bantu pemenuhan ADL
3 Kamis, 7 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
Oktober 2021 1x24 jam masalah risiko gangguan perfusi
16.00 serebral akan teratasi dengan kriteria hasil :
1. -tingkat kesadaran meningkat.
2. Tidak ada tanda-tanda tekanan intrakranial
3. Tekanan darah dalam rentang normal
1. identifikasi peningkantan tekanan intracranial.
2. Monitor peningkatan TD. –
3. monitor penurunan frekuensi jantung –
4. monitor ireguleritas irama nafas –
5. beri 02 yang sesuia
6. pertahankan posisi kepala
7. doumentasi hasil pemantauan.
 Implementasi
No Hari/ Tindakan Respon TTD
DP Tanggal
/Waktu
1. Kamis, 7 1. Memonitor jalan napas pasien S:- Anita
O : Nampak ada secret di smulut, terdengar gurgling di mullut
Oktober 2021
16.00
1. Kamis, 7 2. Mengukur tanda vital S:- Anita
O: Tensi 130/90 mmHg, Nadi : 128 x/menit, RR : 21 x / menit,
Oktober 2021
Suhu : 37,1 C
16.05
1 Kamis, 7 3. Melakukan suction S:- Anita
O : secret aktif, gurgling tidak ada
Oktober 2021
1 senin 4. Melakukan oral hygiene S: Anita
04/10/2021 O : mulut bersih
17.00
2 Kamis, 71. Mengkaji kemampuan gerak S: - Anita
O: aktifitas dibantu pasien, kekuatan otot lemah
Oktober 2021
16.00
2 Kamis, 7 1. Memonitor kemampuan S:- Anita
gerak pasien O:
Oktober 2021
 kekuatan otot Kekuatan otot 1 1
17.00 4 3
 Semua aktivitas dibantu oleh perawat
2 Kamis, 7 2. Membantu ADL pasien S: Anita
O : ADL, pemberian nutrisi tercukupi
Oktober 2021
18.00

3 Selasa 1. Melakukan Alih baring S: Anita

05/10/2021 O : pasien alih baring tiap 2 jam
20.00

3 Kamis, 7 1. Mengkaji kondisi kesadaran S : Anita

pasien O : somnoloens, E2M4V2, TD: 139/94
Oktober 2021
17.00

3 Kamis, 7 2. Memberi 0ksigen pada S: Anita

pasien O : O2 simple mask 6lpm
Oktober 2021
17.00

3 Kamis, 7 3. Memonitor TTV S: Anita

O :SPO2 97%, TD: 145/98
Oktober 2021
20.00
3 Kamis, 7 4. Memposisika kepala S: Anita
O : posisi sim 15 0
Oktober 2021
21.00
3 Kamis, 7 5. Melakukan Alih baring S: Anita
O : pasien alih baring tiap 2 jam
Oktober 2021
21.00
 Evaluasi
No. Hari/ Evaluasi TTD
DP Tanggal/
Waktu
1. Kamis, 7 S: Anita
Oktober 2021  Terpasang OPA, kemampuan verbal 2
O:
21.00  Nampak secret pada OPA
 terdengar suara gurgling di mulut.
 suara ronchi pada lobus paru berkurang
 SPO2 97%
A : Masalah belum teratasi P:
P :Lanjutkan Intervensi
 Lakukan oral hygiene
 Berikan/bantu pasien untuk mobilisasi
 Lakukan fisioterapi dada dan suctioning
 Monitor status himodinamik

2. Rabu S: Anita
06/10/2021  pasien terpasang OPA, kemampuan verbal 2
14.00 O:
 Aktivitas dibantu perawat
 Tidak ada kontaktir
 Kekuatan otot lemah 1 1
 2 2

A : masalah gangguan monilitas fisik belum teratasi

P:
 Bantu ADLs pasien
 Berikan/bantu pasien untuk mopbilisasi
 Lakukan alih baring
3 Rabu S: Anita
06/10/2021  pasien terpasang OPA, kemampuan verbal 2
14.00
O:
 Tingkat kesadaran somnolens, E2M4V2
 TD : 149/68 MMHg, MAP: 104 MMHg, HR : 102 x/mnt,

A : masalah Risiko gangguan Jaringen serebral belum teratasi

P:
 Monitor kesadaran
 Berikan terapi oksigen yang sesuai
 Posisika sim 300