Jumlah 100
FORMAT PENILAIAN Jumlah bobot x seko
r/8
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
PRODI KEPERAWATAN MAGELANG POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
Evaluator Nama Tanda Tangan

SIKAP PROFESIONAL
Catatan:

1. Nilai dalam bentuk angka puluhan (contoh : 85), minimal lulus adalah 68.
RUMAH SAKIT/PUSKESMAS:…………………………….. RUANG :……
Nilai A : 79 - 100
MAHASISWA KELAS/SMT :………………………/…….. TGL PRAKTIK :……
Nilai B : 68 – 78

Nilai C : 57 – 67
NO ASPEK
BOBOT SKOR BOBOT X SEKOR
YANG DINILAI Nilai D : ≤ 56

Kerjasama dalam kel

1 ompok 10

2  Keterampilan 10

3  Kreatifitas 15

4  Etika dan Sikap 15

5  Tanggungjawab 10

6  Kedisiplinan 15

7  Kepemimpinan 10

8  Komunikasi 15
   2. Validitas data   2      
FORMAT PENILAIAN   3. Kelengkapan data kajian (data fokus) 2      
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN B. Perumusan Diagnosis Keperawatan        
PRODI KEPERAWATAN MAGELANG POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
  1. Ketepatan menganalisis data 5      
2. Ketepatan rumusan diagnosis keperawat
ASUHAN KEPERAWATAN   an 2      

C. Perencanaan          

NAMA MAHASISWA : TGL : 1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnosi

  s keperawatan 2      
NIM :. TEMPAT :
  2. Ketepatan tujuan dan kriteria hasil 2      
3. Relevansi rencana tindakan dengan diag
  nosis keperawatan 5      
NO ASPEK YANG DINILAI BBT NILAI D. Pelaksanaan          
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tind
  akan 3      
        0 1 2
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kese
I. KESIAPAN          
  hatan 2      
A. Kelengkapan Laporan Pendahuluan (LP) 2      
3. Kemampuan melibatkan peran serta
B. Responsi   3         klien dan keluarga 2      

II. ASUHAN KEPERAWATAN         4. Mendokumentasikan tindakan dengan be

  nar 1      
A. Pengkajian          
E. Evaluasi          
  1. Ketrampilan pengambilan data 2      
  1. Kualitas isi catatan perkembangan klien        
   a. Subjektif, objektif sesuai kriteria hasil 1      
  b. Ketajaman analisis evaluasi 2      

  c. Tindak lanjut dan modifikasi 1      

  2. Validitas proses evaluasi 2      

  3. Penampilan klien setelah dirawat. 2      

F. Penampilan Pengelolaan        

  1. Inisiatif dan ketelitian 2      

  2. Tanggungjawab pengelolaan 3      

  3. Penampilan dan sikap teruji. 2      

  TOTAL   50      

PENGUJI: ………………………. TANDA TANGAN:……………………….

Catatan:
1. Nilai dalam bentuk angka puluhan (contoh : 85), minimal lulus adalah 68.
Nilai A : 79 – 100
Nilai B : 68 – 78
Nilai C : 57 – 67
Nilai D : ≤ 56
 FORMAT PENILAIAN   1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 2      
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN   2. Mencuci tangan 1      
PRODI KEPERAWATAN MAGELANG POLTEKKES KEMENKES SEMARANG  3. Menempatkan alat di dekat klien dengan benar. 1      
C. Tahap Orientasi          
PROSEDUR UMUM KETRAMPILAN/KOMPETENSI   1. Memberi salam dan menyapa nama klien 1      
  2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan 2      
NAMA MHS : TGL :   3. Menanyakan persetujuan atau kesiapan klien. 1      
NI D. Pelaksanaan          
M : TEMPAT :
  1. Menjaga privacy klien   1      
  2. Mengatur posisi klien 1      

  3. Melaksanakan tindakan secara sistimatis 7      

NO ASPEK YANG DINILAI BBT NILAI
  4. Memperhatikan prinsip steril/bersih/aman 5      

  5. Efisiensi waktu   1      
        0 1 2
6. Melaksanakan komunikasi dengan klien dan
I. KESIAPAN MAHASISWA 5      
  keluarga 1      
II. PROSEDUR             7. Keberhasilan tindakan 5      
A. Alat          
  8. Merapikan klien. 1      
  1. Tepat sesuai kebutuhan dan fungsi 4       E. Tahap Terminasi          
  2. Persiapan tanpa bantuan 1      
  1. Melakukan evaluasi hasil tindakan 1      
  3. Memperhatikan prinsip steril/teliti/kebersihan 3       2. Berpamitan dengan klien dan rencana tindak lanj
B. Tahap Pra Interaksi           ut 1      
 3. Merapikan alat dan dikembalikan ke tempat
  semula 1      

  4. Mencuci tangan 1      
F. Penampilan          

  1. Kreatifitas   1      
  2. Kete;itian   1      

  3. Ketenangan   1      
  TOTAL   50      
.
PENGUJI: ………………………. TANDA TANGAN:……………………….

Catatan:
1. Nilai dalam bentuk angka puluhan (contoh : 85), minimal lulus adalah 68.
Nilai A : 79 - 100
Nilai B : 68 - 78
Nilai C : 57 - 67
Nilai D : ≤ 56

FORMAT PENILAIAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
 PRODI KEPERAWATAN MAGELANG POLTEKKES KEMENKES SEMARANG   4. Penggunaan media 2      
  5. Memotivasi keterlibatan klien/keluarga. 2      
PENDIDIKAN KESEHATAN C. EVALUASI          
  1. Melakukan evaluasi pada klien/keluarga 2      
NAMA MAHASISWA : TGL :   2. Evaluasi sesuai tujuan 4      
NIM : TEMPAT :
  3. Penggunaan waktu efektif 2      

D. PENAMPILAN          
  1. Suara jelas dan mantap 3      
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
  2. Memakai istilah yang mudah dimengerti 3      
3. Memakai gambar-gambar untuk
        0 1 2   memperjelas 3      

A. PERSIAPAN           4. Memberikan jawaban klien dengan jelas d

  an baik. 2      
  1. Satpel lengkap dan sistimatis 4      
  TOTAL   50      
  2. Media, materi, dan metode sesuai sasaran 3      
3. Mempersiapkan klien, keluarga dan
  lingkungan 2       Penguji : Tanda tangan :

  4. Menguasai materi   4      

B. PELAKSANAAN          
  1. Mengulang kontrak 2      

  2. Menjelaskan tujuan 2      
  3. Kejelasan penyampaian 10      
FORMAT PENILAIAN
 PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN   Konsep Dasar          
PRODI KEPERAWATAN MAGELANG POLTEKKES KEMENKES SEMARANG   1. Kesesuaian konsep dasar dan kasus 1      

  2. Pathway menggambarkan proses patologi kasus 2      

SEMINAR KASUS
  3. Pathway menggambarkan masalah keperawatan 2      

  4. Kesesuaian intervensi dlm konsep dasar dengan kasus 1      

NAMA MAHASISWA :………………………… TGL :………………
  Resume kasus          
NIM :………………………… TEMPAT :………………
  1. Isi sesuai dokumentasi uji tahap 1 1      

  Pembahasan          
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT  NILAI
  1. Ketajaman pembahasan 3      
        0 1 2
  2. Arah bahasan sesuai permasalahan yang muncul 3      
I LAPORAN ASKEP          
  3. Argumentasi didukung data/referensi/analisis empiric 3      
A. Penulisan          
  4. Tidak mengulang/hanya membandingkan teori & kasus 1      
  1. Penulisan menggunakan EYD 1      
  TOTAL   25      
  2. Ketepatan cara pengutipan 1      

  3. Tidak terdapat kesalahan penulisan 1      

II. PRESENTASI          
  4. Teknik penulisan sesuai juklak 1      
A. Kejelasan menyampaikan asuhan keperawatan        
  5. Jumlah literatur minimal 10 (2 dari internet) 1      
  1. Pengkajian   1      
  6. Ketepatan cara penulisan kepustakaan 1      
  2. Diagnosis   1      
  7. Literatur mutakhir 1      
  3. Perencanaan   1      
  8. Validitas literature   1      
  4. Implementasi   1      
B. Isi Tulisan          
  5. Evaluasi   1       Penguji :……… Tanda tangan :…...

B. Penampilan        

  1. Ucapan lancar   1       Catatan:

1. Nilai dalam bentuk angka puluhan (contoh : 85), minimal lulus adalah 68.
  2. Menguasai materi 2      
Nilai A : 79 - 100
  3. Penggunaan waktu tepat (10 menit) 1      
Nilai B : 68 - 78
  4. Santun, luwes, dan percaya diri.  2      
Nilai C : 57 - 67
C. Media        
Nilai D : ≤ 56
  1. Media mudah dibaca dan menarik 2      

  2. Penggunaan media (OHP, slide, dll) 2      

D. Responsi        

1. Anatomi dan fisiologi (jiwa: predisposisi, komunitas: je

  nis klg)  1      

2. Patofisiologi (jiwa: patopsikologi, komunitas: peran

  keluarga) 1      

  3. Pengkajian    1      

  4. Diagnosis   2      

  5. Perencanaan   2      

  6. Implementasi   2      

  7. Evaluasi.   1      

  TOTAL   25      
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Fase Terminasi
11 Menanyakan respon pasien
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG PRODI D4 KEPERAWATAN MA 12 Mengakhiri kontrak
GELANG 13 Berpamitan dan mengucapkan salam
MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian
14 Menggunakan teknik-teknik pengkajian yang sesuai
FORMAT PENILAIAN UJIAN KLINIK 15 Menuliskan riwayat keperawatan sesuai kasus
16 Terdapat pengkajian pola fungsional sesuai kasus
17 Terdapat TTV dan keadaan umum (KU) pasien
Nama Mhs : TK : 18 Terdapat data fokus sesuai kasus
NIM : SMT : 19 Kelengkapan data fokus
Tempat Ujian : Diagnosis Keperawatan
Tanggal Ujian : 20 Penulisan diagnosa keperawatan sesuai masalah klien
Nama Penguji : 21 Prioritas diagnosa keperawatan sesuai
22 Kesesuaian DP dengan data pada kasus
23 Memberi arah intervensi keperawatan
NO ASPEK YANG DINILAI DILAKUKAN Perencanaan
YA TIDAK 24 Penulisan Tujuan sesuai kaidah SMART
A. KESIAPAN 25 Penulisan intervensi sesuai prioritas
Mampu menjawab materi pertanyaan sesuai dengan isi 26 Menggunakan kalimat perintah
1
Laporan Pendahuluan 27 Dapat dilaksanakan
Jawaban memberi arah pelaksanaan Asuhan Implementasi
2
keperawatan 28 Sesuai perencanaan dan kewenangan perawat
3 Tersususn Laporan Pendahuluan sesuai undian kasus 29 Pelaksanaan prosedur sistematis
B. KOMPETENSI 30 Mengguanakan kalimat kerja operasional
KOMUNIKASI 31 Pelaksanaan tindakan sesuai daftar tilik
Fase Orientasi 32 Persiapan alat dan bahan sesuai kebutuhan
4 Mengucapkan salam Evaluasi
5 Mengulang kontrak 33 Mencatat respon pasien
6 Menjelaskan tujuan dilakukan tindakan 34 Membauat catatan perkembangan
7 Menjelaskan langkah prosedur dan pengenalan alat Keberhasilan pencapaian tujuan
35
Fase Kerja
Melaksanakan komunikasi terapeutik selama kontak C. MELAKSANAKAN TINDAKAN DENGAN AMAN DAN
8
dengan pasien NYAMAN
9 Bersikap tenang Melaksanakan tindakan keperawatan yang menjamin
36
10 Komunikasi Jelas dan mudah dipahami keselamatan pasien
37
Melaksanakan tindakan keperawatan yang menjamin Pedoman Penilaian
keamanan pasien
Melaksanakan tindakan keperawatan yang menjamin Jml “YA” Nilai Ket Nilai = ( Ya / 52 ) 4
38
kenyamanan pasien
52 100 L
Melaksanakan tindakan keperawatan yang menjamin
39
keselamatan, keamanan dan kenyamanan perawat 51 98 L Jumlah “ya” Nilai
Melaksanakan tindakan keperawatan yang menjamin
40
kenyamanan lingkungan 50 96.25 L
D. ETIS DAN PROFESIONAL
Tindakan keperawatan sesuai dengan kewenangan 49 94.25 L
41
perawat (mandiri dan atau kolaborasi)
42 Menjaga privasi pasien 48 92.25 L
Melaksanakan tindakan setelah mendapat ijin dan
43 47 90.5 L
persetujuan pasien dan atau keluarga
44 Menuliskan nama, waktu dan tanda tangan 46 88.5 L
E. KEMAMPUAN BERFIKIR KRITIS
45 Mengambil keputusan dengan tepat 45 86.5 L
46 Kreatif dan mampu memodifikasi pelaksanaan tindakan
Mengevaluasi respon klien sesuai tindakan yang telah 44 84.5 L
47
dilaksanakan dengan benar Magelang, ………………………..
Merumuskan rencana tindak lanjut pada masalah yang 43 82.75 L
48
belum teratasi 42 80.75 L
F. RESPONSI
49 Mampu menjawab dan beragumentasi dengan benar 41 78.75 L Penguji:
50 Menggunakan landasan teori
51 Efektivitas waktu dalam menjawab 40 77 L
52 Bersikap santun
39 75 L

38 73 L

37 71 L

36 69 L

35 67 TL
Pembimbing : Mahasiswa

1. Lahan Praktik

2. Akademik

DAFTAR HADIR PRAKTIK KLINIK KELUARGA,

 Paraf Paraf 19
Datang Pulang Tempat
No Hr/tgl CI Pemb 20
Pukul Paraf Pukul Paraf 21
1
2
3 Pembimbing Klinik
4
5
6
7
8
……………………………….
9
10
11
12 FORMAT PENILAIAN
13 PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

14 PRODI KEPERAWATAN MAGELANG POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

15
REKAPITULASI NILAI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
16
17
TEMPAT PRAKTIK BANGSAL
18
MHS KLS/SMT TGL PRAKTIK 2. Nilai minimal lulus adalah 68.

Nilai A : 79 - 100

NILAI Nilai B : 68 - 78
NO NAMA
KETRAMPILA PEN UJIA
  MAHASISWA ASKEP SEMINAR N KES SIKAP N Nilai C : 57 - 67

1               Nilai D : ≤ 56 ………………………………

2              

3              

4              

5              

6              

7              

8              

9              

10            

Catatan: ……………………, ……………………..

Nilai diserahkan ke bagian

1. praktik

pada saat berakhirnya masa

praktik (penarikan) Pembimbing Klinik,