NAMA : NUR AFIFAH YANNI

NIM : 20040054
KASUS

I. Informasiumum

Tn. Z (19) dengan RM 01 01 20 masuk ke rumah sakit tanggal 2 Juni 2016.

II. Riwayat masuk:

Tn. Z masuk RSUD Padangsidimpuan dengan keluhan nyeri dada tapi tidak menjalar. Klien

juga mengalami sesak dan sesaknya tetap berlanjut pada saat istirahat

III. Riwayat saat pengkajian:

Pengkajian awal pada tanggal 2 Juni 2016, klien mengeluhkan nyeri hebat pada dada

sebelah kiri, nyerinya seperti tertusuk-tusuk. Pasien terlihat menangis dan sesekali

berteriak, selain itu pasien mudah marah. Pasien juga mengeluhkan sesak nafas.

IV. RiwayatKesehatan:

2 tahunsebelummasukrumahsakitpasienmengalamidemamtinggidansesaknapas. 1

tahunsebelummasukrumahsakitpasiendidiagnosis mitral insufisiensidan aorta insufisiensi.

Keluargamengatakanpasienmungkinmerokok, tetapipasiensendiritidakmengakuinya.

V. Riwayatkesehatankeluarga

Keluargamengatakantidakadakeluargalainnya yang menderitapenyakit yang sama,

sepertijantungdanpenyakitturunanlainnya.

VI. Tanda (Data Objektif)

Status mental : Gelisah

Tingkatkesadaran : Composmentisdengan GCS (E:4, M:6, V:5)

Tekanandarah : 100/60-140/90 mmHg

Nadi (Palpasi) : 57-110x/i (kuat)

Suhu : 36,2 0C viaaksila

Pernapasan : 27-32 kali/menitreguler

Tinggibadan: 160 cm Beratbadan: 45 kg

1. Kepala

Rambut: pendekdanterlihatbersih

Mata:

padasaatdilakukanpemeriksaanpasiensedangmengeluhnyeriberatdanpadasaatitukonjuncti

vaanemis. Namunsetelahkeluhannyeriberakhirkonjunctivakembali normal.

Skleratidakikterik.

Hidung: Tidakadasumbatanpadahidung, terpasangoksigenpadasaatperiodenyeri

Mulut: Tidakterciumbau, lidahterlihatbersih, bibirtidakanemis

Gigi: Gigiterlihatbersih, tidakterdapatkaries

Telinga: Tidakterdapatgangguanpendengaran

2. Leher: tidakterdapatpembesaran JVP

3. Dada

Inspeksi:

Paru :bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simeteriskiridankanan,

menggunakanotot bantu nafas,

Jantung : Iktuskordisterlihat.

Palpasi:

Paru : taktil fremitus samaantarakiridengankanan, ekspansi dada

simetristapitidakmaksimal

Jantung : iktuskordisteraba, nadi apical teraba 103 x/menit

Perkusi:

Paru : resonan di lapangparukanandari IC1 – IC 5

Jantung : batasjantungdari IC 2- IC 6
 Auskultasi:

Paru : suaranafasvesikuler, lapangparukananlebihlemahdarilapangparukiri

Jantung : suarajantungturbulensi

4. Tangan: akraldingin, pucat, Capilary Refill Time= 3 detik, terpasang infuse RL 20 tetes

x/menit di tangankiri

5. Abdomen

Inspeksi :simetris, tidakadaasites

Palpasi : tidakadanyeritekandanlepas, tidakadamassa, perutterabategang

Perkusi : Dullness Timpani

Timpani Timpani

Auskultasi: bisingusus (+), 4 x/menit

6. Genitalia:tidakterpasangkateter, BAB belumadasejak 4 hari

7. Kaki: ektremitasterabadingin, pucat

8. Punggung: Tidakadakelainan

VII. Terapi/pengobatan

Infus RL 20 tetes/menit

Lasix 2×1 ampul

Ranitidin 2 × 1 ampul

Aspilet 1×1 ( stop 18/10)

Antasida 3×1sendok

Spironolakton 1×1

Captropril 2×1 6,25 mg

Pct 2×1 tab

Laxadin 2×1 sendok

Drip dobutamin 1 ampul

VIII. Pemeriksaanpenunjang

Foto thorax cardiomegali

HDLD= 10,2 mg/dl (35-55)

TG-B= 78 mg/dl (100-150)

Albumin= 3,1 g/dl (3,5-5,0)

WBC=13,4

HGB 16,1g/dl

HCT 30,3 %

PLT 308

TUGAS
1. Lakukan lah analisa data dan tegakkan diagnosa keperawatan pada Tn. Z berdasarkan
diagnosa NANDA!

JAWAB :
1. Pengelompokan data

Data Objektif Data Subjektif

1. Tn.Z tampak sesak walaupun pada 1. Tn. Z mengatakan nyeri pada
saat istirahat. dada tidak menjalar
2. Tn.Z tampak menangis dan pasien 2. Tn. Z mengatakan nyeri pada
berteriak-teriak dada bagian kiri, nyeri seperti
3. Tn.Z tampak mudah marah tersusuk.
4. Tn. Z tampak gelisah. 3. Tn. Z mengatakan sesak nafas.
5. Tn.Z tampak terpasang oksigen 4. Tn. Z mengatakan belum BAB
6. Tn.Z tampak menggunakan otot sejak 4 hari
bantu pernafasan.
7. Tampak iktus kordis.
8. Ekspansi dada tampak tidak
maksimal
9. Akral teraba dingin
10. Perut teraba tegang
11. TTV :
TD : 140/90 MMhg
Nadi: 110x/i
Respirasi: 32 kali
Nadi apical : 103x/i

Suara jantung turbelensi

 Resonan di lapang paru kanan ICS
1 dan ICS 5.
Bising usus (+)
CRT : 3dt

9. Data menurut domain

Kelompok domain Data

Domain 1
Data tidak tersedia
Domain 2 Data tidak tersedia

Domain 3 Tn. Z mengatakan BAB belum ada sejak

4 hari
Bising usus (+)

Domain 4 1. Tn.Z tampak sesak walaupun pada

saat istirahat.
2. Tn.Z tampak terpasang oksigen.
3. Tn.Z tampak menggunakan otot
bantu pernafasan.
4. Ekspansi dada tampak tidak
maksimal
5. Ekspansi dada tampak tidak
maksimal
6. Respirasi: 32 kali
7. Tn. Z mengatakan sesak nafas.
8. Tampak iktus kordis
9. Tn. Z mengatakan nyeri pada dada
tidak menjalar
10. Tn. Z mengatakan nyeri pada dada
bagian kiri, nyeri seperti tersusuk.
11. TD : 140/90 MMhg
12. Nadi apical : 103x/i
12. Akral teraba dingin
13. CRT :3 dt

Domain 5 Data tidak tersedia

Domain 6 Data tidak tersedia

Domain 7 Data tidak tersedia
Domain 8 Data tidak tersedia
Domain 9 Tn. Z tampak gelisah
Domain 10 Data tidak tersedia
Domain 11 Data tidak tersedia

Domain 12 1. Tn. Z mengatakan nyeri pada dada

 tidak menjalar
2. Tn. Z mengatakan nyeri pada dada
bagian kiri, nyeri seperti tersusuk.

Domain 13 : Pertumbuhan/
Perkembangan Data tidak tersedia

3. Data menurut kelas

No Domain Kelas Data

1. PromosiKesehatan Data tidak tersedia -
2. Nutrisi Data tidak tersedia -
3. Eliminasi dan Fungsi Gastrointestinal Tn. Z mengatakan
pertukaran BAB belum ada
sejak 4 hari
Bising usus (+)
Perut Teraba
tegang

4. Aktivitas / istirahat Respons 1. Tn.Z tampak

Kardiovaskuler/Pulmonal sesak walaupun
pada saat istirahat.
2. Tn.Z tampak
terpasang oksigen.
3. Tn.Z tampak
menggunakan otot
bantu pernafasan.
4.Ekspansi dada
tampak tidak
maksimal
5. Ekspansi dada
tampak tidak
maksimal
6.Respirasi: 32
kali
7.Tn. Z
mengatakan sesak
nafas.
8.Tampak iktus
kordis
9.Tn. Z
mengatakan nyeri
pada dada tidak
menjalar
10.Tn. Z
mengatakan nyeri
pada dada bagian
kiri, nyeri seperti
tersusuk.
11.TD : 140/90
 MMhg
12.Nadi apical :
103x/i
13.Akral teraba
dingin
14.CRT :3 dt

5. persepsi/Kognisi Data tidak Tersedia -

6. presepsi Diri Data Tidak tersedia -
7. Hubungan Peran Data tidak tersedia -
8. Seksualitas Data Tidak Tersedia -
9. Koping/ Toleransi stress Respon Koping Tn. Z tampak
gelisah
Tn. Z mengatakan
nyeri pada dada
tidak menjalar
Tn. Z mengatakan
nyeri pada dada
bagian kiri, nyeri
seperti tersusuk.
Tn. Z mengatakan
Nyeri tidak hilang
pada saat istirahat.

10. Prinsip Hidup Data tidak tersedia -

11. Keamanan/Perlindungan Data tidak tersedia -
12. Kenyamanan Kenyamanan Fisik 1.Tn. Z
mengatakan nyeri
pada dada tidak
menjalar
2.Tn. Z
mengatakan nyeri
pada dada bagian
kiri, nyeri seperti
tersusuk.

13. Pertumbuhan Data tidak tersedia -

/perkembangan
4. Analisa Data

No Data Diagnosis Rasional

1. DO:
 Tn.Z tampak sesak
walaupun pada saat
istirahat.
 Tn.Z tampak terpasang
oksigen.
 Tn.Z tampak menggunakan
otot bantu pernafasan.
 Ekspansi dada tampak
Ketidakefektifan Pola Depresi pada sisem
Nafas pernafasan, hambata
upaya napas
(kelemahan otot
pernafasan dan dan
deformitas dinding
dada.
 tidak maksimal
 Respirasi: 32 kali
DS :
 Tn. Z mengatakan sesak
nafas.

2. DO : Penurunan Curah Ketidakefektifan

 Tampak iktus kordis Jantung darah yang dipompa
 TD : 140/90 MMhg oleh janung untul
 Nadi apical : 103x/i memenuhi kebutuhan
 Akral teraba dingin metabolic tubuh.
 CRT :3 dt
 Iktus krdis telihat
 Suara jantung terdengar
turbulensi
 Ekpansi dada tidak
maksimal
 Resonan di lapang paru
kanan
DS :
 Tn. Z mengatakan nyeri
pada dada tidak menjalar
 Tn. Z mengatakan nyeri
pada dada bagian kiri, nyeri
seperti tersusuk.
 Tn. Z tampak Gelisah


3.  Tn. Z tampak gelisah Ansietas Perasaan tidak

 Tn. Z mengatakan nyeri
pada dada tidak menjalar
 Tn. Z mengatakan nyeri
pada dada bagian kiri, nyeri
seperti tersusuk.
 Tn. Z mengatakan Nyeri
tidak hilang pada saat
istirahat.
DO:
Pernafasan : 32x/i
4. DS:
Tn. Z mengatakan BAB
belum ada sejak 4 hari
DO :
Bising usus (+)
Perkusi Dullness pada
bagian abdomen.
Perut Teraba tegang
5. 1.Tn. Z mengatakan nyeri
pada dada tidak menjalar
nyaman atau
kekhawatiran yang
samar disertai respon
otonom yang terjadi
diakibatkan nyeri pada
dada yang membuat
klien gelisah.
Kontsipasi Penuruna frekuensi
normal defekasi yang
disertai kesulitan atau
pengeluaran fases
yang tidak tuntas dan
fases yang keras bias
disebakan karena
penggunaan obat-
batan seperi bat
hipertensi .
Nyeri Akut Pengalaman sensori
dan emosioanl yang
2.Tn. Z mengatakan nyeri
pada dada bagian kiri, nyeri
seperti tersusuk.
tidak menyenangkan
yang muncul akibat
kerusakan jaringan
actual atau potensial
yang digambarkan
sebagai kerusakan
awitan yang tibatiba
atau lambat dari
intensitas ringan
hingga berat dengan
akhir yang dapat di
antisipasi atau di
prediksi.