A.

Pengkajian

Tanggal pengkajian :

Waktu :

Ruang :

a. Identitas Pasien

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Pekerjaan :

Tanggal masuk :

No. RM :

Diagnosa Medis :

Identitas Penanggung jawab:

Nama :

Umur :

Alamat :

Pekerjan :

Hubungan dengan pasien :

b. Keluhan Utama
c. Riwayat Penyakit Sekarang

d.Riwayat Penyakit Dahulu

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Genogram Keluarga

f. Pemeriksaan Fisik

1)      Kesadaran :

2)      TTV

TD :

N:

RR :

S:

3)      TB :

BB :

4)      Kepala :
5)      Rambut :

6)      Mata :

7)      Hidung :

8)      Mulut :

9)      Gigi :

10)  Leher :

11)  Jantung :

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi : Batas atas    :

   Batas kanan :

   Batas kiri :

Auskultasi :  

12)  Dada - Paru :

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

13)  Abdomen :

Inspeksi :

Palpasi :
Perkusi :

Auskultasi :

14)  Punggung :

15)  Alat Kelamin :

16)  Anus :

17)  Ekstremitas Atas dan Bawah :

g. Pemeriksaan Laboratorium

h. Terapi yang diperoleh

i. Pengkajian 11 Fungsional Gordon

1)      Pola Persepsi dan Penanganan Kesehatan

2)      Pola Nutrisi dan Metabolik

3)      Pola Eliminasi

4)      Pola Aktivitas dan Latihan

5)      Pola Istirahat dan tidur

6)      Pola kognitif perseptual

7)      Pola Persepsi dan Konsep diri

8)      Pola peran dan hubungan

9)      Pola seksual dan reproduksi

10)  Pola Mekanisme koping dan stress

11)  Pola Nilai dan Kepercayaan

B. Analisa Data

No Data Subjektif & objektif Etiologi Masalah

Keperawatan
C. Daftar Masalah Keperawatan

D. Prioritas Masalah Keperawatan

E. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

F. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi