LAPORAN KASUS

CVA INFARK

OLEH :
dr. Sophy Indriyani

Pembimbing :
dr.Rohmadoni
dr.Rohmat Pujo Santoso

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA (PIDI)

RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG
KABUPATEN JEMBER, JAWA TIMUR
PERIODE OKTOBER 2018 - OKTOBER 2019
 LAPORAN KASUS CVA INFARK

Identitas Pasien
Nama : Tn.U
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Puger
Tanggal Masuk : 11 Juli 2019
Tanggal Periksa : 11 Juli 2019
Nomor RM : 2610xx

1.1. ANAMNESA (Alloanamnesa)

Keluhan Utama : Lemas tangan dan kaki kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke IGD RSUD Ciamis dengan keluhan lemas di tangan dan kaki sebelah
kiri. Keluarga os mengatakan, awalnya os secara tiba-tiba lemas di bagian tangan dan
kaki kiri, bicara tidak jelas dan mulut mencong ke kiri sejak 3 hari yang lalu. Lemas
dirasakan saat os sedang beristirahat dan lemas timbul secara mendadak. Os mengeluhkan
anggota gerak sebelah kiri lemas semakin lama semakin berat. Riwayat trauma disangkal,
tidak ada nyeri kepala, mual, pusing, dan nyeri dada. Os sebelumnya tidak pernah
merasakan gejala seperti ini, tidak pernah lemah sebelah badan dan tidak pernah pingsan.
Os memiliki riwayat hipertensi lebih dari 7 tahun dengan tekanan darah mencapai 190
mmHg, namun tidak pernah kontrol rutin. Riwayat penyakit DM tidak diketahui.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi diakui sejak ± 7 tahun yang lalu dan tidak terkontrol.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengeluh adanya keluhan yang sama seperti yang
dirasakan pasien.
Riwayat Kebiasaan
Merokok (-), alkohol (-), Os mengaku jarang olahraga.
1.2. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Keadaan umum : Sakit ringan
 Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Nadi : 80x/menit reguler
Respirasi : 22x/menit
Suhu : 36,5°C
Turgor : Baik
Gizi : Baik
Kepala : Normocephal
Konjungtiva : Anemis -/-
Sklera : Ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat
Thoraks : Simetris bilateral
Jantung : BJ I, BJ II reguler murni, Murmur (-), Gallops (-)
Paru : Vesikuler Ka = Ki ; Rhonki -/- ; Wheezing -/-
Abdomen : Datar, lembut, nyeri tekan (-), bising usus normal
Extremitas : Akral hangat, edema -/-, turgor baik
Pemeriksaan Neurologi
Inspeksi:
Kepala : Normocephal, tidak ada deformitas
Rangsang Meningeal
Kaku kuduk :-
Brudzinski 1 : -
Brudzinski 2 : -
Brudzinski 3 : -
Brudzinski 4 : -
Laseque : -/-
Kernig : -/-

Saraf otak
N. cranialis Kanan Kiri
N. I (Olfaktorius) Penciuman Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. II (Optikus)
Ketajaman Penglihatan DBN DBN
Refleks cahaya langsu DBN DBN
N. III (Okulomotorius)/ N. IV
(Troklearis)/ N. VI (Abdusens)
Ptosis (-) (-)
Pupil Isokor, D : 3mm Isokor, D : 3mm
Refleks cahaya tak langsung + +
Posisi mata Ortoforia Ortoforia
Gerakan bola mata DBN DBN
Nistagmus - -
N. V (Trigeminus)
Sensorik
Oftalmicus DBN DBN
Maksillaris DBN DBN
Mandibularis DBN DBN

Motorik
Refleks mengunyah DBN DBN

N. VII (Facialis)
Memejamkan mata DBN DBN
Lipatan nasolabial DBN Kesan asimetris kiri

N. VIII (Vestibulokoklearis)
Pendengaran Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Keseimbangan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. IX (Glosofaringeus) /N. X (Vagus) Tidak dilakukan

N. XI ( Assesorius )
Menenggok kanan kiri DBN
Mengangkat Bahu DBN

N. XII ( Hipoglossus )
Gerakan Lidah DBN
Lidah deviasi Parase ke kiri
Artkulasi lidah Disartria Motorik
Motorik
Pemeriksaan Kekuatan Tonus Atrofi Fasikulasi
Anggota badan atas Parese kiri Baik/baik - -
( 5/1 )
Anggota badan bawah Parese kiri Baik/baik - -
( 5/2 )

Sensorik
Pemeriksaan Permukaan Dalam
Anggota badan atas N n
Batang tubuh N n
Anggotabadanbawah n n

Vegetatif
 BAK : Dalam batas normal
 BAB : Dalam batas normal
Koordinasi
 Cara bicara : Disartria Motorik
 Tremor : Tidak ada
Refleks
Reflek fisiologis
Refleks Dextra / Sinistra
Biseps +/+
Triseps +/+
Brachioradialis +/+
Patella +/+
Achiles +/+

Reflek Patologis
Refleks Ekstremitas Dextra Ekstremitas Sinistra
Babinski - +
Chaddock - -
Openheim - -
Gordon - -

Pemeriksaan fungsi luhur

 Hubungan psikis : Baik
 Disartria Motorik
  Ingatan : Jangka pendek : DBN
Jangka panjang : DBN
1.3. Diagnosa Kerja
 Stroke Infark Karotis Kanan
1.4. Pemeriksaan Penunjang/Usulan Pemeriksaan
1. Laboratorium :
- Darah rutin (Hb,Ht,Leukosit,Trombosit,Eritrosit)
- Kimia klinik (Ureum, Kreatinin, GDS, Asam Urat, Kolesterol, Trigliserida)
2. Pemeriksaan EKG
3. Radiologi :
- Rontgen thorax
- CT-scan
Hasil lab pada tanggal 11 Juli 2019
 Darah Rutin
 HEMATOLOGI :
 HB : 15,1 g/dl
 HCT : 45,2 %
 WBC : 8,0 10.000/ul
 PLT : 229 10.000/ul (+6)
 KIMIA DARAH :
 GDS : 237 mg/dl
 Kolesterol total : 263 mg/dl
 Kolesterol HDL : 34 mg/dl
 Kolesterol LDL : 171,6 mg/dl
 Trigliserid : 287 mg/dl
1.5 Terapi
 IVFD Asering 30gtt/i
 Citicholine 2x500mg (inj)
 CPG 1x4 tab
 Lumbrocinase 3x1
 Metformin 500mg 2x1
 Simvastatin 10 mg 1x1
 Ranitidine 50 mg 2x1 amp
  Diet DM 2000 kalori
 EKG
 Foto Thorak
 CT-Scan Kepala
 Rujuk Soebandi
1.6 Prognosis
 Quo ad vitam : Dubia ad bonam
 Quo ad functionam : Dubia ad malam
 Quo ad sanationam : Dubia ad malam