SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

( informed concent )

Judul Penelitian :

“EFEKTIVITAS PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PEMULIHAN

(PMT-P) DALAM MENINGKATKAN BERAT BADAN PADA BALITA
DENGAN GIZI KURANG DI DESA TANGGUL WETAN”

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Orang tua dari :
Alamat :

Menyatakan bahwa saya bersedia dan mau berpartisipasi menjadi

responden dan menyertakan anak balita saya pada penelitian yang akan
dilaksanakan oleh dr. Sophy Indriyani dari program internsip dokter indonesia.
Secara sukarela saya sadar dan bersedia berperan dalam penelitian ini dengan
menandatangani surat persetujuan menjadi responden.

Tanggul, Desember 2018

Responden

(.................................)

KUESIONER MINI PROJECT

Judul Penelitian :

“EFEKTIVITAS PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PEMULIHAN

(PMT-P) DALAM MENINGKATKAN BERAT BADAN PADA BALITA
DENGAN GIZI KURANG DI DESA TANGGUL WETAN”

KARAKTERISTIK BALITA
Nama balita :
Umur balita : Bulan
Jenis Kelamin : (L/P)
Berat badan : kg
Tinggi badan : cm

KARAKTERISTIK KELUARGA
1. Umur ibu :
a. < 18 tahun
b. 18 – 25 tahun
c. 26 – 30 tahun
d. > 30 tahun
2. Pendidikan ibu :
a. Tidak sekolah
b. Tamat SD
c. Tamat SLTP
d. Tamat SMA
e. Tamat akademik/perguruan tinggi
3. Jumlah Anggota Keluarga :
a. Keluarga kecil ≤ 4 orang
b. Keluarga besar ≥ 4 orang
4. Pekerjaan ibu :
a. Tidak bekerja
b. Bekerja
5. Pendapatan keluarga :
 a. ≤ UMK : Rp 1.500.000
b. ≥ UMK : Rp 1.500.000

POLA ASUH GIZI

1. Apakah bayi ibu diberikan ASI saja tanpa makanan tambahan saat usia 0 -
6 bulan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Kapan pertama kali ibu memberikan makanan atau minuman selain ASI?
a. < 6 bulan
b. ≥ 6 bulan

RIWAYAT PENYAKIT
1. Apakah bayi ibu sedang menderita suatu penyakit?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah bayi ibu ada riwayat penyakit infeksi?
a. Ada
- Diare
- Malaria
- Anemia
- ISPA
- TB
- Lainnya, sebutkan
b. Tidak

DATA RESPONDEN
No Nama balita TB (kg) BB (kg) awal BB (kg) akhir

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20