Perihal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis

Kefarmasian (STRTTK)

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
Cq. Kepala Seksi Kefarmasian
Jl. Prof HM Yamin SH No. 41 AA
di-
Medan

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga
Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI
No.889/MENKES/PER/V/2011 dengan data-data sebagai berikut :

Nama Lengkap : MAS ADAM MALIK ZEBUA

Tempat Tanggal Lahir : Lahewa, 25 Mei 1994

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Lulusan : Stikes Helvetiah Medan

Tahun Lulus : 2015

Alamat Rumah : Jl. Yos Sudarso Gang Timun, Kelurahan Saombo, Kota Gunungsitoli
Telp./Hp : 082368989121

Nama Sarana : UPTD Puskesmas Lahewa Timur

Alamat Sarana : Desa Lukhulase Kecamatan Lahewa Timur

Telp./Hp : 085262740328

Nomor Hp : 082368989121

Alamat e-mail : masadammalikzebua@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopy ijazah terakhir
b. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktek
c. Surat pernyataan akan mematuhi peraturan per-undang-undangan dan melaksanakan
etika kefarmasian
d. Surat rekomendasi kemampuan dari sekolah dan atau dari atasan Apoteker yang memiliki
STRA
e. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 = 4 lembar
f. Melampirkan prangko, Amplop Map Polio untuk pengiriman Kembali
g. STR Asli

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Medan, 15 September 2021

Pemohon,

Pas Foto
Pemohon

4x6
(MAS ADAM MALIK ZEBUA)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : MAS ADAM MALIK ZEBUA

Tempat Tanggal Lahir : Lahewa, 25 Mei 1994

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Lulusan : Stikes Helvetiah Medan

Tahun Lulus : 2015

Dengan ini menyatakan akan mematuhi peraturan perundang-undangan dan melaksanakan etika kefarmasian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat dan sadar tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Meda, 15 September 2021

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000

(MAS ADAM MALIK ZEBUA)