SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Paikun
Orang tua/Wali dari : Atalia Filma Delvina
Pekerjaan : PNS
Alamat Orang Tua/Wali : Desa Tirtaharja Jalur 14 SP. 10 Kec. Muara Sugihan Kab. Banyuasin
Telp/HP : 085215560551
Jenis Kelamin : Laki-laki
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:
1. Bersedia membimbing dan mengawasi anak saya untuk menaati peraturan tata tertib madrasah.
2. Bekerjasama dengan pihak madrasah apabila anak saya bermasalah dalam bidang kedisiplinan,
akademik, dan lain-lain.
3. Tidak keberatan jika anak saya mendapatkan teguran dan sanksi atas pelanggaran tata tertib sesuai
dengan peraturan madrasah.
4. Bersedia melunasi semua pembayaran yang dibebankan kepada setiap siswa, baik pembayaran
awal
5. Masuk maupun pembayaran setiap bulan sesuai dengan kesepakatan komite MAN 3 Palembang.
6. Tidak keberatan bila anak saya diberhentikan dari MAN 3 Palembang kalau anak tersebut
7. Melakukan pelanggaran terhadap peraturan yang berlaku di madrasah.
Bersedia menghadiri setiap undangan rapat madrasah atau komite untuk kepentingan anak saya di
madrasah.
Apabila anak saya mengundurkan diri setelah membayar uang yang disetor tersebut, maka saya
bersedia uang tersebut tidak dikembalikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh tanggung jawab
serta ditandatangani dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.

Palembang, 18 Mei 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

___________________________