Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 26 Juni 2020
KEPALA RA MUSLIMAT AL IMAN
Tempat, Tanggal
No. Nama Nama Orang Tua Nomor Induk Siswa
Lahir
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst
-
KETERANGAN :