PEMERI NTAH KABUPATEN BARITO UTARA

BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH

JL. Jalan A.Yani Nomor 76, ( (0519) 22113 Faximile (0519) 21440 Muara Teweh,
Provinsi Kalimantan Tengah-73811, email : bpbdbarut2012@gmail.com

SURAT CUTI MELAHIRKAN

Nomor : /BPBD.I/IV/2021
Muara Teweh, 21 April 2021

Kepada
Yth. Kepala BPBD Kabupaten
Barito Utara
Di
MUARA TEWEH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KRISMONIKA EKA SINTA
NIP :-
Pangkat/Gol. Ruang :-
Jabatan : Pelaksana pada Seksi Kesiapsiagaan Bidang Pencegahan dan
Kesiapsiagaan
Satuan organisasi : Badan Penanggulangan Bencana Daerah

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Melahirkan selama 40 (empar puluh ) hari Kerja,
terhitung mulai tanggal 23 November 2020 – 28 Januari 2021. Selama menjalankan cuti alamat
saya di Jalan Tamenggung Surapati Gg. Kuburan Cina Muara Teweh

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(...........................................)

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG:
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan:
1. Cuti Tahunan : ...... hari
2. Cuti Besar : ...... hari
3. Cuti Sakit : ...... hari
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
4. Cuti Bersalin : 40 hari
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:
5. Cuti Karena Alasan Penting : .....hari
6. Keterangan Lain-lain :
.............................................................................
.............................................................................
..........................
 PEMERI NTAH KABUPATEN BARITO UTARA
BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
JL. Jalan A.Yani Nomor 76, ( (0519) 22113 Faximile (0519) 21440 Muara Teweh,
Provinsi Kalimantan Tengah-73811, email : bpbdbarut2012@gmail.com

SURAT IZIN TIDAK MASUK KERJA

Nomor : /BPBD.I/VII/2021
Muara Teweh, 09 September 2021

Kepada
Yth.Kepala BPBD Kabupaten
Barito Utara
Di
MUARA TEWEH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Mitra Andika
Unit Kerja : Pelaksana pada Kedaruratan dan Logistik
Instansi : Badan Penanggulangan Bencana Daerah Kab. Barito Utara

dengan ini mengajukan permohonan Ijin tidak masuk Kerja selama 3 (dua) Hari Kerja,
terhitung mulai tanggal 15 September s.d 16 September 2021 Ijin untuk urusan keluarga
dengan ketentuan sebagai beriku :
a. Sebelum menjalankan Izin Tidak Masuk Kerja wajib menyerahkan pekerjaan kepada
atasan langsung atau Orang lain yang ditunjuk.
b. Setelah menjalankan Izin Tidak Masuk Kerja wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja sebagaimana mestinya.
Demikianlah surat Permohonan ini saya sampaikan, untuk dijadikan bahan dasar pertimbangan
Bapak atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Hormat saya,

(Mitra Andika)
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG:

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN IJIN:

* Coret yang tidak perl