Form RCI (3)

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

FORMULIR SURVEI RCI SECARA VISUAL

KECAMATAN RUAS JALAN TANGGAL
NAMA : xxxx NAMA : JL. BATU BESAUNG

NOMOR : NOMOR : 0 0 1 TGL BULAN TAHUN

KENDARAAN SURVEYOR PENGEMUDI
TYPE NO. NAMA NAMA : .......
MERK MODEL TAHUN 1
2
NO. POL. 3

TITIK AWAL (*) (*) (*)

KOTA ASAL PATOK PEMBACAAN ODOMETER WAKTU JAM MENIT

TITIK AKHIR (*) (*) (*)

PATOK STA (*) PEMBACAAN RCI PATOK STA (*) PEMBACAAN RCI
ODOMETER / RATA- ODOMETER / RATA-
KM (*) 1 2 3 RATA KM (*) 1 2 3 RATA

7 + 640 4 4 3 3.67
KOTA SAMARINDA

NO.RUAS 350

NAMA RUAS JL. BATU BESAUNG

INPUT BERDASARKAN FORM SKJ 2-1

PERMUKAAN PERKERASAN RETAK-RETAK KERUSAKAN LAIN KONDISI SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN PERHITUNGAN NILAI SDI PANJANG KONDISI < IRI vs SDI > KEMANTAPAN

PATOK KM
Permukaan Kondisi Saluran Kerusakan
Kerusakan Tepi Kondisi Bahu Trotoar (METER) (METER)
PANJANG Kondisi / % Jumlah Ukuran Bekas Bahu Samping Lereng NILAI
Susunan % Tambalan Jenis Lebar % Luas JENIS PENANGANAN
(M) Keadaan Penurunan Lubang Lubang Roda SDI
RETAK RETAK JUMLAH BEKAS
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri LUAS LEBAR LUBANG RODA < IRI vs SDI >
RUSAK RUSAK
DARI KE BAIK SEDANG MANTAP TIDAK MANTAP
RINGAN BERAT
(1-2) (1-4) (1-4) (1-4) (1-4) (1-4) (1-4) (1-4) (1-5) (1-4) (1-3) (1-3) (1-4) (1-4) (1-5) (1-5) (1-4) (1-4) (1-2) (1-2) (1-3) (1-3)

0+000 0+200 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 3 2 2 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

0+200 0+400 200 1 1 1 1 2 4 2 1 1 1 1 1 3 2 3 3 2 1 1 1 1 1 5 10 0 0 10 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

0+400 0+600 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 2 3 3 2 2 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

0+600 0+800 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 2 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

0+800 1+000 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 3 3 3 3 1 2 1 1 1 1 0 0 0 10 10 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

1+000 1+200 200 1 1 1 1 4 4 2 1 1 1 2 2 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 5 10 0 0 10 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

1+200 1+400 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

1+400 1+600 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

1+600 1+800 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 2 2 2 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

1+800 2+000 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

2+000 2+200 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

2+200 2+400 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

2+400 2+600 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

2+600 2+800 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

2+800 3+000 200 2 3 1 1 4 4 3 2 2 1 2 2 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 20 40 55 0 55 0 200 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

3+000 3+200 200 2 3 1 1 4 4 3 2 2 1 2 2 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 20 40 55 0 55 0 200 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

3+200 3+400 200 1 1 1 1 2 4 3 2 2 3 2 1 3 3 3 3 2 2 1 1 1 1 20 40 55 65 65 0 200 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

3+400 3+600 200 2 3 1 1 2 4 3 2 2 3 2 2 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 20 40 55 65 65 0 200 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

3+600 3+800 200 1 1 1 1 4 4 3 2 1 1 1 2 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 20 40 55 0 55 0 200 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

3+800 4+000 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

4+000 4+200 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

4+200 4+400 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

4+400 4+600 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

4+600 4+800 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

4+800 5+000 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

5+000 5+200 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

5+200 5+400 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 2 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

5+400 5+600 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

5+600 5+800 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

5+800 6+000 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

KOTA SAMARINDA

NO.RUAS 350

NAMA RUAS JL. BATU BESAUNG

INPUT BERDASARKAN FORM SKJ 2-1

PERMUKAAN PERKERASAN RETAK-RETAK KERUSAKAN LAIN KONDISI SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN PERHITUNGAN NILAI SDI PANJANG KONDISI < IRI vs SDI > KEMANTAPAN

PATOK KM
Permukaan Kondisi Saluran Kerusakan
Kerusakan Tepi Kondisi Bahu Trotoar (METER) (METER)
PANJANG Kondisi / % Jumlah Ukuran Bekas Bahu Samping Lereng NILAI
Susunan % Tambalan Jenis Lebar % Luas JENIS PENANGANAN
(M) Keadaan Penurunan Lubang Lubang Roda SDI
RETAK RETAK JUMLAH BEKAS
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri LUAS LEBAR LUBANG RODA < IRI vs SDI >
RUSAK RUSAK
DARI KE BAIK SEDANG MANTAP TIDAK MANTAP
RINGAN BERAT
(1-2) (1-4) (1-4) (1-4) (1-4) (1-4) (1-4) (1-4) (1-5) (1-4) (1-3) (1-3) (1-4) (1-4) (1-5) (1-5) (1-4) (1-4) (1-2) (1-2) (1-3) (1-3)

6+000 6+200 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

6+200 6+400 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

6+400 6+600 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

6+600 6+800 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 4 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

6+800 7+000 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

7+000 7+200 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 4 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

7+200 7+400 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

7+400 7+640 240 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 240 0 0 0 240 0 Pemeliharaan Rutin

7+800 8+000 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 3 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

8+000 8+200 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 3 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

8+200 8+400 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

8+400 8+600 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 4 4 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

8+600 8+800 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

8+800 8+850 50 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 4 4 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 50 0 0 0 50 0 Pemeliharaan Rutin

9+200 9+400 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

9+600 9+800 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

9+800 10+000 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

10+000 10+200 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

10+200 10+400 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 4 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

10+400 10+600 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

10+600 10+800 200 1 1 1 1 2 4 2 1 1 1 1 1 3 3 4 3 1 1 1 1 1 1 5 10 0 0 10 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

10+850 11+000 150 1 1 1 1 2 4 2 1 1 3 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 5 10 0 10 10 150 0 0 0 150 0 Pemeliharaan Rutin

11+000 11+200 200 1 1 1 1 4 4 2 1 1 3 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 5 10 0 10 10 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

11+200 11+400 200 1 1 1 1 2 4 2 1 1 3 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 5 10 0 10 10 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

11+400 11+600 200 1 1 1 1 2 4 2 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 5 10 0 0 10 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

11+600 11+800 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

11+800 12+000 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

12+000 12+200 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

12+200 12+400 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

12+400 12+600 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

KOTA SAMARINDA

NO.RUAS 350

NAMA RUAS JL. BATU BESAUNG

INPUT BERDASARKAN FORM SKJ 2-1

PERMUKAAN PERKERASAN RETAK-RETAK KERUSAKAN LAIN KONDISI SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN PERHITUNGAN NILAI SDI PANJANG KONDISI < IRI vs SDI > KEMANTAPAN

PATOK KM
Permukaan Kondisi Saluran Kerusakan
Kerusakan Tepi Kondisi Bahu Trotoar (METER) (METER)
PANJANG Kondisi / % Jumlah Ukuran Bekas Bahu Samping Lereng NILAI
Susunan % Tambalan Jenis Lebar % Luas JENIS PENANGANAN
(M) Keadaan Penurunan Lubang Lubang Roda SDI
RETAK RETAK JUMLAH BEKAS
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri LUAS LEBAR LUBANG RODA < IRI vs SDI >
RUSAK RUSAK
DARI KE BAIK SEDANG MANTAP TIDAK MANTAP
RINGAN BERAT
(1-2) (1-4) (1-4) (1-4) (1-4) (1-4) (1-4) (1-4) (1-5) (1-4) (1-3) (1-3) (1-4) (1-4) (1-5) (1-5) (1-4) (1-4) (1-2) (1-2) (1-3) (1-3)

12+600 12+800 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

12+800 13+000 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

13+000 13+200 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 4 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

13+200 13+400 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 4 4 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

13+400 13+600 200 2 3 1 2 2 4 3 2 2 3 2 2 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 20 40 55 65 65 0 200 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

13+600 13+800 200 1 1 1 1 3 4 3 2 2 3 2 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 20 40 55 65 65 0 200 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

13+800 14+000 200 2 3 2 1 3 4 3 2 2 3 2 2 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 20 40 55 65 65 0 200 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

14+000 14+200 200 2 3 1 1 3 4 3 2 2 3 2 2 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 20 40 55 65 65 0 200 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

14+200 14+400 200 2 3 2 1 3 4 3 2 2 3 2 2 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 20 40 55 65 65 0 200 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

14+400 14+600 200 2 3 1 1 3 4 3 2 2 3 2 2 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 20 40 55 65 65 0 200 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

14+600 14+800 200 2 3 1 1 3 4 3 2 2 3 2 2 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 20 40 55 65 65 0 200 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

14+800 15+000 200 1 1 1 1 4 4 2 2 2 1 1 2 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 5 10 25 0 25 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

15+000 15+200 200 1 1 1 1 4 4 2 2 3 3 1 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 5 10 25 35 35 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

15+200 15+400 200 2 3 2 1 3 4 2 2 4 3 2 3 3 3 3 3 1 3 1 1 1 1 5 10 25 35 35 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

15+400 15+600 200 2 3 2 1 3 4 3 2 2 3 2 2 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 20 40 55 65 65 0 200 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

15+600 15+800 200 1 1 1 1 4 4 3 2 2 1 2 2 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 20 40 55 0 55 0 200 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

15+800 16+000 200 2 3 2 1 3 4 3 2 2 1 2 2 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 20 40 55 0 55 0 200 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

16+000 16+200 200 1 1 1 2 3 4 2 2 2 3 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 5 10 25 35 35 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

16+200 16+400 200 1 1 1 1 3 4 3 2 2 3 2 2 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 20 40 55 65 65 0 200 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

16+400 16+600 200 1 1 1 1 4 4 3 2 2 3 2 2 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 20 40 55 65 65 0 200 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

16+600 16+800 200 1 1 1 1 2 4 2 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 5 10 0 0 10 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

16+800 17+000 200 1 1 1 1 4 4 2 1 1 1 1 2 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 5 10 0 0 10 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

17+000 17+200 200 1 1 1 1 2 4 2 2 2 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 5 10 25 0 25 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

17+200 17+400 200 1 1 1 1 2 4 2 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 5 10 0 0 10 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

17+400 17+600 200 2 3 2 2 4 4 3 2 2 3 2 2 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 20 40 55 65 65 0 200 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

17+600 17+612 12 1 1 1 1 2 4 3 2 2 3 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 20 40 55 65 65 0 12 0 0 12 0 Pemeliharaan Rutin

KOTA SAMARINDA

NO.RUAS 350
NAMA RUAS JL. BATU BESAUNG

INPUT BERDASARKAN FORM SKJ 2-2 RCI KODE

PERMUKAAN PERKERASAN KERIKIL / BATU KERUSAKAN LAIN KONDISI SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN B
PATOK KM
Kondisi Saluran
Kondisi Bahu Permukaan Bahu Kerusakan Lereng Trotoar S
PANJANG Kemiringan/M Erosi Ukuran Jumlah Ukuran Bekas Bergelom Samping INPUT
% Penurunan Tebal Lapisan Distribusi
(M) elintang Permukaan Terbanyak Lubang Lubang Roda bang NILAI RCI
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri RR
DARI KE
(1-4) (1-4) (1-4) (1-5) (1-5) (1-4) (1-4) (1-5) (1-4) (1-4) (1-4) (1-4) (1-5) (1-5) (1-4) (1-4) (1-2) (1-2) (1-3) (1-3) RB

7+640 7+800 160 3 1 1 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3.67 RR

8+850 9+000 150 3 2 2 1 1 3 1 1 2 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 3.00 RR

9+000 9+200 200 3 2 2 3 2 3 2 3 3 1 3 3 4 4 1 1 1 1 1 1 3.00 RR

9+400 9+600 200 3 1 1 3 2 3 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 3.00 RR

10+800 10+850 50 3 1 1 3 3 3 1 1 1 1 3 1 3 3 1 1 2 2 1 1 3.00 RR

 Rekap data
no Ruas : 350
Nama Ruas : JL. Batu Besaung

SDI
Posisi
NO KM Bobot
% Luas Retak Lebar Retak Jumlah Lubang Kedalaman Bekas Roda
1 0+000 0+200 - - - -
2 0+200 0+400 2.5 5 - -
3 0+400 0+600 - - - -
4 0+600 0+800 - - - -
5 0+800 1+000 - - - 1
6 1+000 1+200 2 6 - 1
7 1+200 1+400 - - - -
8 1+400 1+600 - - - -
9 1+600 1+800 - - - -
10 1+800 2+000 - - - -
11 2+000 2+200 - - - -
12 2+200 2+400 - - - -
13 2+400 2+600 - - - -
14 2+600 2+800 - - - -
15 2+800 3+000 10 5 1 -
16 3+000 3+200 10 5 3 -
17 3+200 3+400 20 5 2 2
18 3+400 3+600 22 6 3 2
19 3+600 3+800 20 8 1 -
20 3+800 4+000 - - - -
21 4+000 4+200 - - - -
22 4+200 4+400 - - - -
23 4+400 4+600 - - - -
24 4+600 4+800 - - - -
25 4+800 5+000 - - - -
26 5+000 5+200 - - - -
27 5+200 5+400 - - - -
28 5+400 5+600 - - - -
29 5+600 5+800 - - - -
30 5+800 6+000 - - - -
31 6+000 6+200 - - - -
32 6+200 6+400 - - - -
33 6+400 6+600 - - - -
34 6+600 6+800 - - - -
35 6+800 7+000 - - - -
36 7+000 7+200 - - - -
37 7+200 7+400 - - - -
38 7+400 7+600 - - - -
39 7+600 7+640 - - - -
40 7+800 8+000 - - - -
41 8+000 8+200 - - - -
42 8+200 8+400 - - - -
43 8+400 8+600 - - - -
44 8+600 8+800 - - - -
45 8+800 8+850 - - - -
46 9+200 9+400 - - - -
47 9+600 9+800 - - - -
48 9+800 10+000 - - - -
49 10+000 10+200 - - - -
50 10+200 10+400 - - - -
51 10+400 10+600 - - - -
52 10+600 10+800 2 5 - -
53 10+850 11+000 2.5 5 - 1
54 11+000 11+200 3 5 - 2
55 11+200 11+400 5 4 - 1
56 11+400 11+600 2 5 - -
57 11+600 11+800 - - - -
58 11+800 12+000 - - - -
59 12+000 12+200 - - - -
60 12+200 12+400 - - - -
61 12+400 12+600 - - - -
62 12+600 12+800 - - - -
63 12+800 13+000 - - - -
64 13+000 13+200 - - - -
65 13+200 13+400 - - - -
66 13+400 13+600 25 4 1 1
67 13+600 13+800 25 5 1 1
68 13+800 14+000 10 4 5 1
69 14+000 14+200 10 5 7 1
70 14+200 14+400 10 5 5 1
71 14+400 14+600 25 5 2 1
72 14+600 14+800 20 5 1 1
73 14+800 15+000 3 5 1 -
74 15+000 15+200 5 5 3 1
75 15+200 15+400 5 5 1 1
76 15+400 15+600 25 5 2 1
77 15+600 15+800 15 5 2 1
78 15+800 16+000 15 4 1 -
79 16+000 16+200 5 5 2 1
80 16+200 16+400 15 5 3 1
81 16+400 16+600 20 5 2 1
82 16+600 16+800 2 5 - -
83 16+800 17+000 1 3.5 - -
84 17+000 17+200 5 5 1 -
85 17+200 17+400 2 5 - -
86 17+400 17+600 20 5 2 1
87 17+600 17+612 25 5 3 1
88 17+612 17+812 - - - -
89 17+812 17+612 - - - -
 RCI
Posisi
NO KM Bobot
1 2 3 Rata-rata
1 7+640 7+800 4 4 3 3.67
2 8+850 9+000 4 3 2 3.00
3 9+000 9+200 2 3 4 3.00
4 9+200 9+400 2 3 4 3.00
5 9+400 9+600 4 2 3 3.00
6 10+800 10+850 4 2 3 3.00
Penilaian Kondisi Jalan
no Ruas : 350
Nama Ruas : JL. Batu Besaung

SDI Nilai Kondisi Jalan

Kondisi
NO stationing Panjang Jumlah Kedalaman
% Luas Retak Lebar Retak SDI RCI SDI RCI Jalan
Lubang Bekas Roda
1 0+000
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
2 0+200
200 5 10 0 0 10 Baik Baik
3 0+400
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
4 0+600
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
5 0+800
200 0 0 0 10 10 Baik Baik
6 1+000
200 5 10 0 10 10 Baik Baik
7 1+200
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
8 1+400
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
9 1+600
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
10 1+800
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
11 2+000
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
12 2+200
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
13 2+400
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
14 2+600
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
15 2+800
200 20 40 55 0 55 Sedang Sedang
16 3+000
200 20 40 55 0 55 Sedang Sedang
17 3+200
200 20 40 55 65 65 Sedang Sedang
18 3+400
200 20 40 55 65 65 Sedang Sedang
19 3+600
200 20 40 55 0 55 Sedang Sedang
20 3+800
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
21 4+000
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
22 4+200
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
23 4+400
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
24 4+600
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
25 4+800
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
26 5+000
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
27 5+200
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
28 5+400
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
29 5+600
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
30 5+800
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
31 6+000
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
32 6+200
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
33 6+400
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
34 6+600
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
35 6+800
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
36 7+000
 200 0 0 0 0 0 Baik Baik
37 7+200
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
38 7+400
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
39 7+600
40 0 0 0 0 0 Baik Baik
40 7+640
160 3.67 RUSAK RINGAN RUSAK RINGAN
41 7+800
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
42 8+000
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
43 8+200
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
44 8+400
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
45 8+600
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
46 8+800
50 0 0 0 0 0 Baik Baik
47 8+850
150 3.00 RUSAK BERAT RUSAK BERAT
48 9+000
200 3.00 RUSAK BERAT RUSAK BERAT
49 9+200
200 3.00 RUSAK BERAT RUSAK BERAT
50 9+400
200 3.00 RUSAK BERAT RUSAK BERAT
51 9+600
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
52 9+800
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
53 10+000
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
54 10+200
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
55 10+400
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
56 10+600
200 5 10 0 0 10 Baik Baik
57 10+800
50 3.00 RUSAK BERAT RUSAK BERAT
58 10+850
150 5 10 0 10 10 Baik Baik
59 11+000
200 5 10 0 10 10 Baik Baik
60 11+200
200 5 10 0 10 10 Baik Baik
61 11+400
200 5 10 0 0 10 Baik Baik
62 11+600
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
63 11+800
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
64 12+000
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
65 12+200
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
66 12+400
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
67 12+600
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
68 12+800
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
69 13+000
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
70 13+200
200 0 0 0 0 0 Baik Baik
71 13+400
200 20 40 55 65 65 Sedang Sedang
72 13+600
200 20 40 55 65 65 Sedang Sedang
73 13+800
200 20 40 55 65 65 Sedang Sedang
74 14+000
200 20 40 55 65 65 Sedang Sedang
75 14+200
200 20 40 55 65 65 Sedang Sedang
76 14+400
200 20 40 55 65 65 Sedang Sedang
77 14+600
200 20 40 55 65 65 Sedang Sedang
78 14+800
 200 5 10 25 0 25 Baik Baik
79 15+000
200 5 10 25 35 35 Baik Baik
80 15+200
200 5 10 25 35 35 Baik Baik
81 15+400
200 20 40 55 65 65 Sedang Sedang
82 15+600
200 20 40 55 0 55 Sedang Sedang
83 15+800
200 20 40 55 0 55 Sedang Sedang
84 16+000
200 5 10 25 35 35 Baik Baik
85 16+200
200 20 40 55 65 65 Sedang Sedang
86 16+400
200 20 40 55 65 65 Sedang Sedang
87 16+600
200 5 10 0 0 10 Baik Baik
88 16+800
200 5 10 0 0 10 Baik Baik
89 17+000
200 5 10 25 0 25 Baik Baik
90 17+200
200 5 10 0 0 10 Baik Baik
91 17+400
200 20 40 55 65 65 Sedang Sedang
92 17+600
12 20 40 55 65 65 Sedang Sedang
93 17+612
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM Lembar : dr :
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL
Nomor Provinsi : Nomor Ruas : - -
Nama Provinsi : Nama Ruas :
Status / Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :
Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

PERMUKAAN PERKERASAN RETAK-RETAK KERUSAKAN LAIN BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

Susunan Jenis Jumlah Lubang KR Kondisi bahu KN

1 Baik / Rapat 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1

2 Kasar 2 Tidak berhubungan 2 ### /100 m 2 Baik / Rata 2

3 Saling berhubungan 3 1-5 /100 m 3 Bks roda / erosi ringan 3

Kondisi / Keadaan (berlubang luas)
4 >5 /100 m 4 Berat 4
1 Baik / Tidak ada 4 Saling berhubungan
kelainan (berlubang sempit)
Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN
2 Aspal berlebihan
Lebar Retak 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1
3 Lepas-lepas
1 Tidak ada 2 Kecil - Dangkal 2 Di atas permukaan jalan 2
4 Hancur
2 Halus < 1 mm 3 Kecil - Dalam 3 Rata dgn permukaan jalan 3

% Penurunan 3 Sedang 1 - 5 mm 4 Besar - Dangkal 4 Di bawah permukaan jalan 4

1 Tidak ada 4 Lebar > 5 mm 5 Besar - Dalam 5 > 10cm di bawah per- 5
mukaan jalan
2 < 10% Luas
% Luas Bekas roda
3 10 - 30% Luas KR Kondisi Saluran Samping KN
1 Tidak ada 1 Tidak ada
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 < 10% Luas 2 < 1 cm dalam
2 Bersih 2
% Tambahan 3 10 - 30% Luas 3 1 - 3 cm dalam
3 Tertutup / tersumbat 3
1 Tidak ada 4 > 30% Luas 4 > 3 cm dalam
4 Erosi 4
2 < 10% Luas
KR Kerusakan tepi KN
3 10 - 30% Luas KR Kerusakan Lereng KN
1 Tidak ada 1
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 Ringan 2
2 Longsor / Runtuh 2
3 Berat 3

KR Trotoar KN

1 Tidak ada 1

2 Baik / Aman 2

note : 3 Berbahaya 3
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM Lembar : dr :
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL

Nomor Provinsi : Nomor Ruas : - -
Nama Provinsi : Nama Ruas :
Status / Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :
Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

PERMUKAAN PERKERASAN RETAK-RETAK KERUSAKAN LAIN BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

Susunan Jenis Jumlah KR Kondisi bahu KN

1 Baik / Rapat 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1

2 Kasar 2 Tidak berhubungan 2 < 10 /0.1km 2 Baik / Rata 2

3 Saling berhubungan 3 10 - 50 /0.1km 3 Bks roda / erosi ringan 3

Kondisi / Keadaan (berlubang luas)
4 > 50 /0.1km 4 Berat 4
1 Baik / Tidak ada 4 Saling berhubungan
kelainan (berlubang sempit)
Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN
2 Aspal berlebihan
Lebar 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1
3 Lepas-lepas
1 Tidak ada 2 Halus < 1 mm 2 Di atas permukaan jalan 2
4 Hancur
2 Halus < 1 mm 3 Sedang 1 - 5 mm 3 Rata dgn permukaan jalan 3

% Penurunan 3 Sedang 1 - 5 mm 4 Lebar > 5 mm 4 Di bawah permukaan jalan 4

1 Tidak ada 4 Lebar > 5 mm 5 > 10cm di bawah per- 5

Bekas roda mukaan jalan
2 < 10% Luas
% Luas 1 Tidak ada
3 10 - 30% Luas KR Kondisi Saluran Samping KN
1 Tidak ada 2 < 10% Luas
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 < 10% Luas 3 10 - 30% Luas
2 Bersih 2
% Tambahan 3 10 - 30% Luas 4 > 30% Luas
3 Tertutup / tersumbat 3
1 Tidak ada 4 > 30% Luas
KR Kerusakan tepi KN 4 Erosi 4
2 < 10% Luas
1 Tidak ada 1
3 10 - 30% Luas KR Kerusakan Lereng KN
2 Ringan 2
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
3 Berat 3
2 Longsor / Runtuh 2

KR Trotoar KN

1 Tidak ada 1

2 Baik / Aman 2

note : 3 Berbahaya 3
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten