INPUT BERDASARKAN FORM SKJ 2-1

PERMUKAAN PERKERASAN RETAK-RETAK KERUSAKAN LAIN KONDISI SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN PERHITUNGAN NILAI SDI PANJANG KONDISI < IRI vs SDI > KEMANTAPAN

PATOK KM
Permukaan Kondisi Saluran Kerusakan
Kerusakan Tepi Kondisi Bahu Trotoar (METER) (METER)
PANJANG Kondisi / % Jumlah Ukuran Bekas Bahu Samping Lereng NILAI
Susunan % Tambalan Jenis Lebar % Luas JENIS PENANGANAN
(M) Keadaan Penurunan Lubang Lubang Roda SDI
RETAK RETAK JUMLAH BEKAS
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri LUAS LEBAR LUBANG RODA < IRI vs SDI >
RUSAK RUSAK
DARI KE BAIK SEDANG MANTAP TIDAK MANTAP
RINGAN BERAT
(1-2) (1-4) (1-4) (1-4) (1-4) (1-4) (1-4) (1-4) (1-5) (1-4) (1-3) (1-3) (1-4) (1-4) (1-5) (1-5) (1-4) (1-4) (1-2) (1-2) (1-3) (1-3)

0+000 0+200 200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

0+200 0+400 200 1 1 1 1 1 4 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 5 10 0 0 10 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

0+400 0+600 200 2 3 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

0+600 0+800 200 2 3 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 0 0 0 0 0 200 0 0 0 200 0 Pemeliharaan Rutin

0+800 0+855 55 2 3 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 1 1 1 1 0 0 0 0 0 55 0 0 0 55 0 Pemeliharaan Rutin

Rekap data
no Ruas : 170
Nama Ruas : JL. Dr. Soetomo

SDI
Posisi
NO KM Bobot
% Luas Retak Lebar Retak Jumlah Lubang Kedalaman Bekas Roda
1 0+000 0+200 - - - -
2 0+200 0+400 2 5 - -
3 0+400 0+600 - - - -
4 0+600 0+800 - - - -
5 0+800 0+855 - - - -
Penilaian Kondisi Jalan
no Ruas : 170
Nama Ruas : JL. Dr. Soetomo

SDI Nilai Kondisi Jalan

Kondisi
NO stationing Panjang (m) Jumlah Kedalaman
% Luas Retak Lebar Retak SDI SDI Jalan
Lubang Bekas Roda
1 0+000

2 0+200 200 0 0 0 0 0 BAIK BAIK

3 0+400 200 5 10 0 0 10 BAIK BAIK

4 0+600 200 0 0 0 0 0 BAIK BAIK

5 0+800 200 0 0 0 0 0 BAIK BAIK

6 0+855 55 0 0 0 0 0 BAIK BAIK

 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM Lembar : dr :
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL
Nomor Provinsi : Nomor Ruas : - -
Nama Provinsi : Nama Ruas :
Status / Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :
Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

PERMUKAAN PERKERASAN RETAK-RETAK KERUSAKAN LAIN BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

Susunan Jenis Jumlah Lubang KR Kondisi bahu KN

1 Baik / Rapat 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1

2 Kasar 2 Tidak berhubungan 2 ### /100 m 2 Baik / Rata 2

3 Saling berhubungan 3 1-5 /100 m 3 Bks roda / erosi ringan 3

Kondisi / Keadaan (berlubang luas)
4 >5 /100 m 4 Berat 4
1 Baik / Tidak ada 4 Saling berhubungan
kelainan (berlubang sempit)
Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN
2 Aspal berlebihan
Lebar Retak 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1
3 Lepas-lepas
1 Tidak ada 2 Kecil - Dangkal 2 Di atas permukaan jalan 2
4 Hancur
2 Halus < 1 mm 3 Kecil - Dalam 3 Rata dgn permukaan jalan 3

% Penurunan 3 Sedang 1 - 5 mm 4 Besar - Dangkal 4 Di bawah permukaan jalan 4

1 Tidak ada 4 Lebar > 5 mm 5 Besar - Dalam 5 > 10cm di bawah per- 5
mukaan jalan
2 < 10% Luas
% Luas Bekas roda
3 10 - 30% Luas KR Kondisi Saluran Samping KN
1 Tidak ada 1 Tidak ada
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 < 10% Luas 2 < 1 cm dalam
2 Bersih 2
% Tambahan 3 10 - 30% Luas 3 1 - 3 cm dalam
3 Tertutup / tersumbat 3
1 Tidak ada 4 > 30% Luas 4 > 3 cm dalam
4 Erosi 4
2 < 10% Luas
KR Kerusakan tepi KN
3 10 - 30% Luas KR Kerusakan Lereng KN
1 Tidak ada 1
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 Ringan 2
2 Longsor / Runtuh 2
3 Berat 3

KR Trotoar KN

1 Tidak ada 1

2 Baik / Aman 2

note : 3 Berbahaya 3
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM Lembar : dr :
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN TANAH / KERIKIL
Nomor Provinsi : Nomor Ruas : - -
Nama Provinsi : Nama Ruas :
Status / Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :
Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

PERMUKAAN PERKERASAN RETAK-RETAK KERUSAKAN LAIN BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

Kemiringan Melintang Jenis Jumlah Lubang KR Kondisi bahu KN

1 Baik / Rapat 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1

2 Kasar 2 Tidak berhubungan 2 ### /100 m 2 Baik / Rata 2

3 Saling berhubungan 3 1-5 /100 m 3 Bks roda / erosi ringan 3

% Penurunan (berlubang luas)
4 >5 /100 m 4 Berat 4
1 Tidak ada 4 Saling berhubungan
(berlubang sempit)
2 < 10% Luas Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN

3 10 - 30% Luas Lebar Retak 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1

4 > 30% Luas 1 Tidak ada 2 Kecil - Dangkal 2 Di atas permukaan jalan 2

2 Halus < 1 mm 3 Kecil - Dalam 3 Rata dgn permukaan jalan 3

Erosi Permukaan 3 Sedang 1 - 5 mm 4 Besar - Dangkal 4 Di bawah permukaan jalan 4

1 Tidak ada 4 Lebar > 5 mm 5 Besar - Dalam 5 > 10cm di bawah per- 5
mukaan jalan
2 < 10% Luas
% Luas Bekas roda
3 10 - 30% Luas KR Kondisi Saluran Samping KN
1 Tidak ada 1 Tidak ada
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 < 10% Luas 2 < 1 cm dalam
2 Bersih 2
3 10 - 30% Luas 3 1 - 3 cm dalam
3 Tertutup / tersumbat 3
4 > 30% Luas 4 > 3 cm dalam
4 Erosi 4

KR Kerusakan tepi KN
KR Kerusakan Lereng KN
1 Tidak ada 1
1 Tidak ada 1
2 Ringan 2
2 Longsor / Runtuh 2
3 Berat 3

KR Trotoar KN

1 Tidak ada 1

2 Baik / Aman 2

note : 3 Berbahaya 3
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM Lembar : dr :
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL

Nomor Provinsi : Nomor Ruas : - -
Nama Provinsi : Nama Ruas :
Status / Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :
Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

PERMUKAAN PERKERASAN RETAK-RETAK KERUSAKAN LAIN BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

Susunan Jenis Jumlah KR Kondisi bahu KN

1 Baik / Rapat 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1

2 Kasar 2 Tidak berhubungan 2 < 10 /0.1km 2 Baik / Rata 2

3 Saling berhubungan 3 10 - 50 /0.1km 3 Bks roda / erosi ringan 3

Kondisi / Keadaan (berlubang luas)
4 > 50 /0.1km 4 Berat 4
1 Baik / Tidak ada 4 Saling berhubungan
kelainan (berlubang sempit)
Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN
2 Aspal berlebihan
Lebar 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1
3 Lepas-lepas
1 Tidak ada 2 Halus < 1 mm 2 Di atas permukaan jalan 2
4 Hancur
2 Halus < 1 mm 3 Sedang 1 - 5 mm 3 Rata dgn permukaan jalan 3

% Penurunan 3 Sedang 1 - 5 mm 4 Lebar > 5 mm 4 Di bawah permukaan jalan 4

1 Tidak ada 4 Lebar > 5 mm 5 > 10cm di bawah per- 5

Bekas roda mukaan jalan
2 < 10% Luas
% Luas 1 Tidak ada
3 10 - 30% Luas KR Kondisi Saluran Samping KN
1 Tidak ada 2 < 10% Luas
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 < 10% Luas 3 10 - 30% Luas
2 Bersih 2
% Tambahan 3 10 - 30% Luas 4 > 30% Luas
3 Tertutup / tersumbat 3
1 Tidak ada 4 > 30% Luas
KR Kerusakan tepi KN 4 Erosi 4
2 < 10% Luas
1 Tidak ada 1
3 10 - 30% Luas KR Kerusakan Lereng KN
2 Ringan 2
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
3 Berat 3
2 Longsor / Runtuh 2

KR Trotoar KN

1 Tidak ada 1

2 Baik / Aman 2

note : 3 Berbahaya 3
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten