VAKSINASI COVID-19 MAHASISWA TELKOM UNIVERSITY

PROGRAM KERJASAMA POLDA JABAR,

ALUMNI FK UNPAD 84 DAN TELKOM UNIVERSITY

SURAT PERIZINAN DAN PERSETUJUAN

VAKSINASI COVID-19 MAHASISWA TELKOM UNIVERSITY

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua :
Nomor Induk Kependudukan :
Nomor Telepon :

Merupakan Orang Tua/Wali Mahasiswa Telkom University dari:

Nama :
NIK :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Umur :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Domisili :
Nomor Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa telah mengetahui informasi terkait tujuan, manfaat,
tindakan medis, dan kemungkinan pasca tindakan medis Vaksinasi Covid-19 maka saya:

MENYETUJUI / MENOLAK *)

Keikutsertaan anak saya dalam program Vaksinasi Covid-19 Mahasiswa Telkom University
dan akan memastikan anak saya mengikuti ketentuan serta prosedur selanjutnya dibawah
pemantauan Kerjasama POLDA JABAR, Alumni FK UNPAD 84 dan Telkom University.

Bandung, Juni 2021

Orang Tua/Wali Mahasiswa

………………………………

*)
Coret yang tidak perlu