Nama : _____________________________________________
NIM : _____________________________________________
Program Studi : _____________________________________________
Fakultas : _____________________________________________
Angkatan/Semester : _____________________________________________
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
(diisi seperlunya dan bukti diunggah sebagai lampiran di link yang disediakan)
Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa pernyataan saya tidak benar atau palsu
maka saya dan mahasiswa yang saya tanggung bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Materai
10.000
(_____________________)