KUESIONER CEMAS

NAMA : PEKERJAAN :
JENIS KELAMIN : SUKU :
USIA : AGAMA :
ALAMAT : TANGGAL TEST :

NO GEJALA TIDAK SAMA BEBERAPA LEBIH DARI HAMPIR

SEKALI HARI DALAM SEPARUH SETIAP HARI
DALAM 2 2 MINGGU WAKTU DALAM 2
MINGGU DALAM 2 MINGGU
MINGGU
1 MERASA GUGUP, 0 1 2 3
CEMAS ATAU GELISAH
2 TIDAK MAMPU 0 1 2 3
MENGHENTIKAN ATAU
MENGENDALIKAN RASA
KHAWATIR
3 KHAWATIR BERLEBIHAN 0 1 2 3
TENTANG BERBAGAI
HAL
4 SULIT UNTUK MERASA 0 1 2 3
RILEKS
5 BEGITU GELISAH 0 1 2 3
SEHINGGA SULIT UNTUK
DUDUK DIAM
6 MENJADI MUDAH KESAL 0 1 2 3
ATAU JENGKEL
7 MERASA KHAWATIR 0 1 2 3
SEAKAN SESUATRU
YANG BURUK AKAN
TERJADI

SCORE 0 – 4 : Minimal Anxiety

SCORE 5 – 9 : Mild Anxiety

SCORE 10 – 14 : Moderate Anxiety

SCORE 15 – 21 : Severe Anxiety