KUESIONER TEKANAN DARAH TINGGI

A.    SOSIAL

Identitas diri
1. Nama   inisial   : . . . . . . . . . . . . .
2. Alamat             : . . . . . . . . . . . . .
3. Umur               : . . . . . . . . . . . . . tahun
4. Jenis kelamin   :     c Laki-laki           c Perempuan
5. Pendidikan Terakhir
c Tidak tamat SD/Sederajat              c  Tamat SMA/sederajat
c Tamat SD/Sederajat                        c  Tamat Sarjana / diploma
c Tamat SMP/sederajat
6. Agama : . . . . . . . . . . . .
7. Status perkawinan
      c Menikah         c Duda/janda      c Belum menikah
8. Pekerjaan
c Tidak bekerja               c Wiraswasta             c Lainnya, ......
c Ibu rumah tangga        c PNS
c Pegawai swasta           c ABRI
9. Penghasilan keluarga per bulan
c > Rp. 1.423.500        c ≤ Rp. 1.423.500        c Tidak tentu
10. Tipe keluarga…
c Keluarga inti (ayah, ibu dan anak yang tinggal dalam 1 rumah)
c Keluarga besar (> 1 keluarga yang tinggal dalam 1 rumah)
c Multiple/ Banyak  generasi (> 2 keluarga yang tinggal dalam 1 rumah
c Lainnya, sebutkan………………..
B.     EPIDEMIOLOGI
Riwayat Kesehatan
1. Sejak kapan anda mengetahui bahwa anda mengalami tekanan darah
tinggi ?
Jawab :
2. Apakah ada keluarga anda yang terkena tekanan darah tinggi?
c Ada, siapa……………………..
c Tidak ada
c Tidak tahu
3. Apakah anda mempunyai keluhan selama 6 bulan terakhir?
c Tidak ada
c Ada
c Jantung berdebar-debar 
c Lumpuh      
cTengkuk berat      
c Mata berkunang-kunang           
c Lainnya......
4. Kapan keluhan tersebut muncul?
c Sewaktu-waktu          
c Waktu ada masalah           
c Istirahat
cSehabis bekerja          
c Saat bekerja
5. Apakah Anda memiliki penyakit lain?
c Sesak nafas                  
c Stroke                                
c Lainnya......
C.   PERILAKU DAN LINGKUNGAN
1. Saya memeriksakan tekanan darah setiap....
c 1minggu sekali           
c 2 minggu sekali                 
c 1 bulan sekali
c tidak pernah              
c Tidak tentu (sesuai keinginan)
c Lainnya......
2. Saya memeriksakan tekanan darah di......
cPosyandu lansia          
c Puskesmas 
c Praktik dokter/perawat/bidan                  
c Lainnya.......
3. Saya merokok per hari sebanyak …….
c ±1/2 bungkus              
c 1 1/2 bungkus                    
c > 2 bungkus
c Tidak pernah
4. Saya makan sayuran sebanyak.....
c Setiap hari                   
c 1-3x/minggu
c 4-6x/minggu               
c Tidak pernah
5.Saya mengkonsumsi daging merah (sapi, kambing, kerbau, babi) sebanyak
c 1-2 kali/bulan               c 5-6 kali/bulan                     c Tidak pernah
c 3-4 kali/bulan               c 7-8 kali/bulan
6. Saya makan makanan berlemak (makanan bersantan, mentega, gorengan)
sebanyak ....
 c 1-2 kali/minggu          
c 3-4 kali/minggu                 
c 5-6 kali/minggu          
c  > 7 kali/minggu
c Tidak pernah
7. Saya  menggunakan garam dan penyedap rasa sehari untuk memasak
sebanyak .....
c1 sendok teh                c 3 sendok teh                      c Tidak pernah
c2 sendok teh                c > 3 sendok teh
8. Saya makan makanan instan (sarden, mie instan) sebanyak ....
c1-2 kali/minggu            c 5-6 kali/minggu                  c Tidak pernah
c3-4 kali/minggu            c > 7 kali/minggu
9. Saya minum kopi sebanyak ......
c 1 gelas/hari                  c 3 gelas/hari                         c Tidak pernah
c 2 gelas/hari                  c > 3 gelas/hari
10. Saya minum-minuman beralkohol sebanyak .....
cSetiap hari                  c 1-3x/minggu
c4-6x/minggu               c Tidak pernah
11. Berapa kali anda berolah raga dalam 1 minggu ……
c 1 kali                            c 3 kali                      c tidak pernah
c 2 kali                            c lebih dari 3 kali
12. Berapa menit setiap kali anda berolah raga ....
c < 15 menit                   c 30 – 45 menit         c > 60 menit
c15-30 menit                 c 45 – 60 menit
13. Ketika saya banyak fikiran saya marah marah...
c Sering                          c Jarang-jarang
c Kadang-kadang           c Tidak pernah
14. Saya tidur selama...... dalam satu hari.
c < 4 jam/hari                 c 5-8 jam sehari
 c 4-5 jam / hari               c lebih dari 8 jam
15. Bagaimana anda minum obat tekanan darah tinggi
c Teratur sesuai aturan   c Tidak teratur            
c Tidak pernah               c Bila merasa sakit
c mengalami tekanan darah tinggi
c Lainnya........

=== TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA DALAM MENGISI KUESIONER INI

===