ASUHAN KEPERAWATAN PADA : Tn.

Ns
DENGAN : PERSONAL HYGIENE
DI : RUANG RATNA

A.  PENGKAJIAN
1. Identitas
a.      Identitas Pasien
Nama                        : Tn. Ns
Umur                        : 47 th
Agama                      : Hindu
Jenis Kelamin           : Laki-laki
Status                        : Menikah
Pendidikan                : SMA
Pekerjaan                  : Swasta
Suku Bangsa             : Indonesia
Alamat                      : Br abing, Ds batunya,kec baturiti,Tabanan
Tanggal Masuk         : Jumat 1-10-2021
Tanggal Pengkajian   : 12-10-2021
No. Register              :
Diagnosa Medis        : Diabetes mellitus

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama                        : Ny. Np
Umur                        : 35 th
Hub. Dengan Pasien : Istri pasien
Pekerjaan                  : Ibu rumah tangga
Alamat                      : Br abing, Ds batunya , Kec baturiti Tabanan
1. Riwayat Kesehatan Keluhan Utama

Pasien lemas , nyeri uluhati, luka pada kaki kanan riwayat diabetes mellitus

Riwayat Penyakit Sekarang

Pada hari jumat 01-10-2021 pasien datang ke rs udayana dengan keluhan lemas dan

nyeri uluhati dan luka pada kaki kanan sejak 20-09 2022 awalnya luka kecil

membesar luka basah.

Riwayat Kesehatan Dahulu

Diabetes melitus

Pasien mengatakan : pasien memiliki riwayat diabetes melitus

Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan : Pasien mengatakan memiliki riwayat diabetes

yaitu orang tua pasien.

Genogram -

Riwayat Sosiokultural

Pasien mengatakan pasien dapat berinteraksi dengan baik dengan

anggota keluarga dan orang sekitar dan tidak ada larangan budaya di

daerah tempat tinggalnya.

2. Pola Fungsi Kesehatan Gordon

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan manajemen Kesehatan dengan cara langsung
memeriksakan penyakitnya ke puskesmas
b. Pola Nutrisi-Metabolik
................................................................................................................................Sebelum sa
Pasien mengatakan saat masih sehat, makannya normal
2-3 porsi dalam sehari dengan nasi, lauk ayam atau
ikan dan sayur- sayuran terkadang dengan tempe dan
tahu. Pasien minum biasanya 6- 8 gelas perhari kira –
kira 1600cc

................................................................................................................................Saat sakit
Pasien mengatakan saat sakit nafsu makan
berkurang, makan 3 kali sehari dengan porsi sedikit,
 hanya 3-5 sendok makan dan minumnya kira- kira 4-5
gelas kira- kira 1200cc

c. Pola Eleminasi
BAB
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1x sehari
dengan konsistensi lembek berwarna kuning
kecoklatan

 Saat Sakit
Pasien mengatakan saat sakit BAB pasien tidak mau
teratur dengan konsistensi encer, bau amis, warna
agak kecoklatan tidak terdapat darah keluar

BAK
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan sakit BAK pasien biasanya 5-6
kali perhari dengan warna jernih dan bau khas urine
kira- kira 1000cc

 Saat sakit
Pasien mengatakan saat BAK 3-4 kali per hari
dengan warna jernih kekuningn dan bau khas urine
kira- kira 800cc

d. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Pola Aktivitas dan Latihan

 Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit tidak memeliki masalh pada
aktivitasnya, pasien melakukan kegiatan sebagai pedagang
seperti biasa

Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan √

Mandi √

Berpakaian √

Eliminasi √

Mobilisasi Di Tempat Tidur √

Berpindah √

Ambulansi √
 Naik Tangga √

Keterangan :

1 : Mandiri
2 : Dibantu Sebagian
3 : Dibantu Orang Lain
4 : Dibantu Orang Dan Peralatan
5 : Ketergantungan Atau Tidak Mampu

 Saat sakit
Pasien mengatakan saat sakit hanya mampu berbaring di
tempat tidur karena kondisi pasien lemah ekstremitas bawah
pasien tidak dapat digerakan

Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan √

Mandi √

Berpakaian √

Eliminasi √

Mobilisasi Di Tempat Tidur √

Berpindah √

Ambulansi √

Naik Tangga √

Keterangan :

1 : Mandiri
2 : Dibantu Sebagian
3 : Dibantu Orang Lain
 4 : Dibantu Orang Dan Peralatan
5 : Ketergantungan Atau Tidak Mampu

e. Pola koqnitif dan Persepsi

Pasien mengatakan tidak memahami mengenai penyakit yang dialami pasien
f. Pola Persepsi-Konsep diri
 Pola konsep diri : Harapan pasien saat ini ingin agar cepat
sembuh agar bisa beraktivitas seperti biasa
 Citra tubuh : pasien bersyukur dengan keadaan tubuh yang
dimiliki karena tidak mengalami cacat
 Harga diri : harga diri pasien sangat tinggi, karena memiliki
prinsip jika ingin dihormati maka hormatilah orang lain

g. Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit biasanya pasien tidur
malam pukul 22.00 wita dan bangun pagi pada pukul 04.00
wita
 Saat sakit
Pasien mengatakan saat sakit pasien tidurnta kurang nyenyak
h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan pasien berhubungan baik dengan orang
disekitar baik dikeluarga maupun disekitarnya
i. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien mengatakan pasien sudah menikah dari
pernikahannya pasien memiliki 1 orang anak
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan tidak ada perasaan yang berlebihan atau
sampai mengalami stress dan pasien dapat menerima keadaan
saat ini dengan baik dan tidak mengalami stress.

k. Pola Nilai-Kepercayaan
- Pasien mengatakan sebelum sakit pasien biasanya
sembahyang pada sore hari
- Pasien mengatakan saat sakit pasien hanya bisa berdoa
ditempat tidur

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : Lemah

Tingkat kesadaran Composmentis
Gcs : Verbal = 4, Psikomotor = 5, Mata =3
b. Tanda Vital
 Nadi : 90x/menit
Suhu : 36,8ºC
TD : 110/70mmHG
RR : 22x/ menit
c. Kepala
Inspeksi : Warna rambut pasien hitam, penyebaran rambut
merata, tidak terdapat lesi, rambut tampak kotor
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
d. Mata
Inspeksi : Mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva anemis,
sklera anikterik
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Hidung
Inspeksi : Hidung kotor, lubang hidung simetris, tidak ada
perdarahan, tidak ada pernafasan cuping hidung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung dan tidak
terabanya benjolan
f. Telinga
Inspeksi : Telinga kotor, telinga simetris kanan dan kiri, tidak
ada pendarahan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
g. Mulut
Inspeksi : Mulut kering, bau mulut saat bernafas, gigi kotor,
terdapat carries gigi
h. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada leher
i. Dada dan Punggung
Dada : Simetris kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada benjolan, suara paru sonor, suara nafas vesikuler
Punggung : Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
j. Abdomen
Inspeksi : simetris
Auskultasi : bising usus 22x/menit
Palpasi : ada nyeri tekan
Perkusi : dullnes
k. Ekstremitas
Atas : Bentuk tangan simetris kiri dan kanan, terpasang infus
RL 20 Tpm
Bawah : bentuk kaki simetris kanan dan kiri

l. Genetalia
Tidak dilakukan pemeriksaan pada daerah genetalia
m. Anus
Tidak dilakukan pemeriksaan pada daerah Anus
4. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan Diagnostik) :
a. Data laboratorium yang berhubungan
- Pasien tidak ada pemeriksaan lab

b. Pemeriksaan radiologi
- Pasien tidak ada pemeriksaan lab

c. Hasil konsultasi
- Pasien tidak ada pemeriksaan alergi pada obat

d. Pemeriksaan penunjang diagnostik lain

- Tidak ada diagnosa lain pada pasien

5. DATA TAMBAHAN

A. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

DS : Stimulus nyeri
Nyeri akut
-Pasien mengeluh nyeri
P : Pasien mengatakan nyeri
Pelepasan mediator nyeri
yang dirasakan akibat pasca
(histamine, bradikinin, serotonin
pembedahan
ion, kalium)
Q : Pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan perih seperti
di sayat Rangsangannosiseptor

R : Pasien mengatakan nyeri (reseptornyeri)

pada bagian kaki kanan

S : Pasien mengatakan skala

Dihantarkanserabut tipe A Delta
nyeri 3 dari 0-10 skala serabut tipe C

nyeri yang diberikan

T : Pasien mengatakan nyeri Medium spinalis

yang dialami 5 jam setelah
pembedahan.
DO :
Sistem
Sistem
aktivasi dan
- Pasien sedikit meringis aktivasi
area grisea
retikular
- Pasien tampak nyeri pada
bagian kaki kananan
yang luka

Talamus Hipotalamus
dan sistem
limbik

Otak

Persepsi nyeri

< 3 bulan

Nyeri Akut

DS : Pasien mengatakan
lemah dan gelisah Penurunan kemampuan dan
motivasi merawat diri
DO: Pasien tampak
Defisit Perawatan Diri
lusuh,rambut tampak
kotor, dan kuku pasien Tidak mampu
panjang. Saat diajak mandi/menggunakan
pakaian/makan/ke toilet/berias
 berkomunikasi nafas secara mandiri
pasien juga berbau.
Defisit Perawatan Diri
DS: Pasien terlihat lemah Kelemahan
Gangguan Mobilitas
dan gelisah, merasa Fisik
cemas saat bergerak, Best Rest
mengeluh sulit
menggerakkan Penrunan Kekuatan Otot
ekstremitas, dan
enggan melakukan Gangguan Mobilitas Fisik
pergerakan karena ada
luka di kaki kanan.
DO: Pasien tampak lemah,
berbaring ditempat
Tidur.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tanggal dan Diagnosa Keperawatan Tanggal dan

Jam Jam
Ditemukan Teratasi
1. 13 Oktober 2021 Nyeri akut berhubungan 13 oktober 2021
Pukul : 01. 30 wita dengan agen pencedera
fisik (prosedur operasi) Pukul: 01.30 wita
ditandai dengan pasien
tampak sedikit meringis,
pasien tampak bersikap
2. 14 Oktober 2021 proteksi (mis. Waspada)
dan sedikit mengeluh
Pukul :07.30 wita nyeri 14 Oktober 2021
Defisit Perawatan Diri Pukul : 07.30 wita
3. 15 Oktober 2021 Gangguan Mobilitas 14 Oktober 2021
fisik
Pukul : 10.00 wita Pukul : 10.00 wita

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)
ditandai dengan pasien tampak sedikit meringis, pasien tampak bersikap
proteksi (mis. Waspada) dan sedikit mengeluh nyeri.

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan tidak mampu

melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri ditandai
dengan tidak mampu mandi atau menggenakan pakaian, makan,
ke toilet, berhias secara mandiri, minat melakukan perawatan diri
kurang dan menolak melakukan perawatan diri.
 3. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gerakan fisik
lemah, gerakan terbatas ditandai dengan kekuatan otot menurun,
Rentang gerak (ROM) menurun, mengeluh sulit menggerakan
ekstremitas.

D. PERENCANAAN

No Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan Rasional

1. - Setelah diberikan asuhan SIKI : - Untuk mengetahui
Manajemen Nyeri lokasi, kualitas serta
Keperawatan selama 1x24 jam
karakteristik dari nyeri
diharapkan nyeri px terkontrol- Identifikasi lokasi,
yang dirasakan
dengan karakteristik, durasi,
- Teknik
frekuensi, kualitas,
Kriteria hasil : nonfarmakologis
intensitas nyeri
seperti menarik nafas
1. Pasien tidak meringis - Berikan teknik non
dalam dapat
2. Pasien tidak merasakan farmaklogis untuk
mengurangi nyeri
nyeri
mengurangi rasa nyeri - Lingkungan yang
3. Pasien dapat beraktivitas
- Kontrol lingkungan yang tenang dan nyaman
normal lagi
memperberat rasa nyeri dapat memberikan
4. Mengatasi skala nyeri 3 rileks sehingga nyeri
- Jelaskan penyebab,periode,
menjadi 1 dari 0-10 skala berkurang
dan pemicu nyeri
yang diberikan - Untuk memberikan
- Kolaborasi pemberian
5. Tanda-tanda vital tetap informasi penyebab
analgetik, jika perlu
norm serta pemicu nyeri
- Untuk terapi
farmakologis
pennghilang rasa nyeri

2. Setelah dilakukan tindakan a. Monitor tingkat a.Untuk mengetahui

keperawatan 3x24 jam ke mandirian seberapa jauh pasien
diharapkan defisit perawatan b. Identifikasi kebutuhan alat dapat melakukan
diri pasien teratasi dengan bantu kebersihan perawatan diri secara
kriteria hasil : diri,berpakaian, berhias, dan mandiri
a. Pasien dapat makan b. Untuk mengetahui
menggenakan pakaian c. Siapkan keperluan kebutuhan pasien
b. Pasien dapat mandi pribadi (misalnya c. Untuk dapat
 c. Pasian mampu farfume, sikat memenuhi
BAB/BAK
gigi, dan sabun) kebutuhan
d. Pasien mampu
d. Dampingi dalam perawatan diri
mempertahankan
melakukan perawatan pasien
kebersihan diri
diri sampai mandiri d. Untuk memantau
e. Pasien mampu
e. Fasilitasi pasien saat
mempertahankan
kemandirian, bantu melakukan
kebersihan mulut
jika tidak mampu perawatan diri
f. Pasien mampu
melakukan perawatan e. Membantu
memverbalisasikan
diri memfasilitasi
keinginan melakukan
f. Anjurkan melakukan perawatan diri
perawatan diri perawatan diri secara
konsisten sesuai pasien
kemampuan f. Mengajarkan
pasien untuk
melakukan
perawatan diri
secara rutin
3. Setelah dilakukan tindakan a. Identifikasi a. Untuk mengetahui
keperawatan 3x24 jam toleransi Fisik seberapa jauh
diharapkan gangguan melakukan pasien dapt
mobilitas fisik pasien teratasi pergerakan melakukan
dengan kriteria hasil : b. Monitor kondisi gerakan
a. Pergerakan ekstremitas umum selama b. Untuk memantau
pasien kembali normal melakukan pasien dalam
b. Kekuatan otot pasien kuat mobilisasi melakukan
c. Pasien dapat mengikuti c. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
semua gerakan (ROM) Mobilisasi dengan c. Menjaga
alat bantu misalnya pergerakan pasien
pagar tempat tidur untuk
d. Libatkan menghindari
keluarga untuk pasien mengalami
membantu pasien cidera
dalam d. Keluarga dapat
meningkatkan mendampingi
pergerakan pasien dalam
e. Jelaskan
Prosedur
 Mobilisasi
f. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus melakukan
dilakukan misalnya mobilisasi
duduk ditempat tidur, e. Agar pasien
duduk disisi tempat mengetahui
tidur, pindah dari tahapan yang akan
tempat tidur ke kursi diberikan
f. Untuk melatih
kemampuan
pergerakan pasien
E. IMPLEMENTASI

Hari/tgl/jam No. Tindakan Evaluasi Nama

Keperawatan
Diagnosa dan ttd

Rabu, I Mengidentifikasi lokasi, DS : Pasien mengatakan

karakteristik, durasi, lokasi nyeri berada di kaki
13/10/21
frekuensi, kualitas, kanan , rasa seperti disayat.
intensitas nyeri
DO : pasien tampak sedikit
meringis.

Ds : Pasien mengatakan
Kamis, 14 merasa lebih segar
II Memandikan pasien,
Oktober 2021
keramas dan oral Do :
07.30
hygiene  Setelah mandi
Pasien tampak lebih
bersih dan segar

 Rambut pasien
tampak bersih
 Bau mulut pasien
saat bernafas sudah
berkurang
 Gigi tampak
lebih bersih
10.00 III Memberikan Ds : Pasien mengatakan
sulit bergerak
Mobilisasi
Do :
 Pasien tampak
kesulitan
bergerak

 Pasien berbaring
di tempat tidur
13.00 IV Memberikan edukasi Ds : Keluarga pasien
mengatakan tidak
kepada keluarga berani melakukan
perawatan diri
pasien kepada pasien
karena takut selang
yang terpasang pada
pasien lepas.
 Do : Keluarga pasien
sudah
mendengarkan
dengan baik dan
sedikit
mamahami apa
yang sudah
diajarkan

Hari/tgl No. Tindakan Evaluasi Nama

Keperawatan
/jam Diagnosa dan ttd

Jumat I Memotong kuku Ds : Pasien mengatakan

kukunya lebih
15,Oktober bersih
2021
Do : Kuku pasien
14.00 tampak bersih

16.00 II Memberikan mobilisasi Ds : Pasien mengatakan

sedikit dapat
menggerakan
badannya

Do :
 Pasien
tampak
sedikit demi
sedikit dapat
 menggerakan
tubuhnya secara
perlahan

17.30 III Memberikan edukasi Ds : Keluarga pasien

kepada keluarga pasien
mengatakan sudah
mulai memahami
dan sudah mulai
berani merawat
pasien

Do : Keluarga pasien
sudah tampak
mengerti dengan
apa yang diajarkan
dan sudah dapat
mempraktekan
cara merawat
pasien

Hari/tgl No. Tindakan Evaluasi Nama

Keperawatan
/jam Diagnosa dan ttd

Sabtu, 16 I Memandikan pasien Ds : Pasien mengatakan

Oktober dan memberikan mulutnya merasa
2021 tindakan oral hygiene lebih segar

08.00 Do :

 Pasien sudah
terlihat
bersih, rapi
dan segar
 Gigi pasien
sudah terlihat
bersih
 10.00 III Memberikan edukasi Ds : Keluarga pasien
kepada keuarga pasien mengatakan sudah
memahami tentang
penyakit pasien dan
keuarga pasien
sudah berani
melakukan
perawatan diri pada
pasien
Do : Keluarga Pasien
sudah dapet
mempraktekan
cara yang
diajarkan untuk
merawat personal
hygiene pasien

F. EVALUASI

No Hari / tgl No Evaluasi Nama dan

Diagnosa ttd

14 Oktober S : Pasien mengatakan

merasa lebih segar dan
2021
lebih bersih

O:
 Pasien tampak bersih
 Pasien tampak rapi
 Kuku pasien bersih
 Rambut pasien bersih
  Gigi pasien bersih
Tetapi pasien belum
bisa melakukannya
secara mandiri
A : Masalah teratasi
sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

2 14 Oktober S : Pasien mengatakan

badannya sudah mulai
2021
dapat digerakkan

O : Perkembangan
pergerakan pasien
sudah mulai dapat
digerakan sedikit demi
sedikit pasien sudah
dapat menggerakan
badannya

A : Masalah teratasi
sebagian

P : Lanjutkan intervensi

3 14 Oktober S : Keluarga pasien

mengatakan sudah
2021
berani untuk merawat
personal hygine pasien

O : Keluarga pasien tampak

sudah dapat
mempraktekan cara
yang diajarkan untuk
merawat personal
hygiene pasien

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi
pasien