KECAMATAN BLORA
DESA SENDANGHARJO
Jl. Raya Blora – Rembang Km. 8 kode pos 58251
Kode Desa Blora, 21 Agustus 2018
33.16.09.2025
Nama : ………………………………………..
Kelas : ………………………………………..
Untuk diberikan dispensasi (ijin tidak mengikuti proses KBM) di sekolah selama kegiatan
berlangsung, yaitu :
Hari : Sabtu
Tanggal : 25 Agustus 2018
Tempat : Lapangan Desa Sendangharjo
Demikian Surat Dispensasi ini disampaikan, harap menjadikan periksa dan atas pemberian
ijinnya kami ucapkan terimakasih.
Mengetahui
Kepala Desa Sendangharjo
ALI ROHMAD