Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

KECAMATAN BLORA
DESA SENDANGHARJO
Jl. Raya Blora – Rembang Km. 8 kode pos 58251
Kode Desa Blora, 21 Agustus 2018
33.16.09.2025

Nomor : 05/ PAN.HUT.RI/ VIII/ Kepada:


2018 Yth. Kepala Sekolah
Lampiran :- …………………………
Hal : Dispensasi Di T E M P A T

Assalamu’alaikum warohmatullahi wabarokaatuh.

Sehubungan dengan adanya pelaksanaan kegiatan Karnaval Desa Sendangharjo, dengan


ini kami sampaikan bahwa siswa/ siswi :

Nama : ………………………………………..
Kelas : ………………………………………..

Untuk diberikan dispensasi (ijin tidak mengikuti proses KBM) di sekolah selama kegiatan
berlangsung, yaitu :

Hari : Sabtu
Tanggal : 25 Agustus 2018
Tempat : Lapangan Desa Sendangharjo

Demikian Surat Dispensasi ini disampaikan, harap menjadikan periksa dan atas pemberian
ijinnya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui
Kepala Desa Sendangharjo

ALI ROHMAD

Anda mungkin juga menyukai