Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

KECAMATAN BLORA
DESA SENDANGHARJO
Jl. Raya Blora – Rembang Km. 8 kode pos 58251

Nomor : 045/ «nomor» / XI/ 2018 Blora, 6 November 2018


Lampiran : 4 lembar
Perihal : Permohonan Pengajuan Penerbitan Kartu
Jamkesda

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
Di Tempat

Berdasarkan Peraturan Bupati Nomor 41 Tahun 2017 tentang syarat pengajuan Jamkesda
maka dengan ini saya sebagai Kepala Desa Sendangharjo memohon untuk pengajuan penerbitan
kartu Jamkesda kepada :
Nama : «nama»
Tempat tanggal lahir : «ttl»
Alamat : Desa Sendangharjo RT 02 RW 06 Kecamatan Blora
Sehubungan dengan pentingnya untuk segera menerbitkan kartu Jamkesda tersebut
dikarenakan untuk berobat ke rumah sakit karena sakit KUSTA.
Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Desa Sendangharjo

ALI ROHMAD

Tembusan: Kepala Dinas Sosial P3K Kabupaten


Blora

Anda mungkin juga menyukai