KECAMATAN BLORA
DESA SENDANGHARJO
Jl. Raya Blora – Rembang Km. 8 kode pos 58251
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
Di Tempat
Berdasarkan Peraturan Bupati Nomor 41 Tahun 2017 tentang syarat pengajuan Jamkesda
maka dengan ini saya sebagai Kepala Desa Sendangharjo memohon untuk pengajuan penerbitan
kartu Jamkesda kepada :
Nama : «nama»
Tempat tanggal lahir : «ttl»
Alamat : Desa Sendangharjo RT 02 RW 06 Kecamatan Blora
Sehubungan dengan pentingnya untuk segera menerbitkan kartu Jamkesda tersebut
dikarenakan untuk berobat ke rumah sakit karena sakit KUSTA.
Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui
Kepala Desa Sendangharjo
ALI ROHMAD