FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN

FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. S

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUUHAN ISTIRAHAT DAN

TIDUR

DI RUANG RAWAT INAP RS PAYANGAN

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Identitas Klien

Nama ( Initial) : Ny. S

Umur : 55 tahun

Agama : Hindu

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Marital : Sudah Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku Bangsa : Indonesia

Alamat : Br. Melinggih, Payangan

Tanggal Masuk : 12 Oktober 2021

Tanggal Pengkajian : 12 Oktober 2021

No. Register : 262008998

Diagnosa Medis : Ca Mamae st IV + Metastase Hepar

 Identitas Penanggung Jawab

Nama (Initial) : Tn. P

Umur : 65 tahun

Hub. Dengan Klien : Suami

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Br. Melinggih, Payangan

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama ( Saat MRS dan saat ini)

Saat MRS : pasien mengatakan mengeluh nyeri pada bagian abdomen

Saat pengkajian : pada saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh sakit

pada abdomen , sehingga pasien tidak dapat tidur dan lingkungan yang

panas

2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Pasien datang ke RS Payangan pada tanggal 12 Oktober 2021 dengan
keluhan keluar darah dari anus saat BAB, darah berwarna merah segar,
mul (-), muntah (-) mual. Keluhan disertai dengan nyeri pada abdomen
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Pasien langsung dibawa ke RS Payangan oleh keluarganya dan
langsumg dirawat inap di ruang rawat inap lantai II RS Payangan

b) Status Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami

Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sudah

mengalami CA Mamae lebih dari 2 tahun yang lalu

 2) Pernah dirawat

Pasien mengatakn bahwa dirinya pernah dirawat di Rumah Sakit dengan

penyakit yang sama

3) Alergi

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat maupun alergi

makanan

4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, kopi, alkohol,dll.

c) Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga pasien yang pernah di rawat
di RS , dan tidak memiliki penyakit keturunan apapun dalam keluarga

d) Diagnosa Medis dan therapy

Ca Mamae st IV + Metastase Hepar

3. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
- Persepsi : pasien dan keluarga mengetahui penyakit yang dideritanya
- Manajemen kesehatan : pasien mengatakan jika sakit biasanya berobat
ke dokter atau membeli obat ke warung

b. Pola Nutrisi-Metabolik
Makan
- Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa makan 3x sehari dan habis 1
porsi dengan menu nasi dan lauk pauk.
- Saat sakit : pasien mengatakan hanya mampu menghabiskan setengah
porsi makanan yang diberikan oleh Rumah sakit.
 Minum
- Sebelum sakit : pasien mengatakan minum 6-8 gelas/hari dengan air
putih
- Saat sakit : pasien mengatakan tetap minum 5 gelas/hari dengan air putih
c. Pola Eliminasi
- Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan bau khas
feses, warna kuning kecoklatan dan konsistensi lembek dan tidak ada
gangguan saat BAB. BAK 5-6 kali sehari, dengan warna urine
kekuningan, bau khas urine
- Saat sakit : pasien mengatakan BAB 1 x sehari dengan bau khas feses,
warna kecoklatan dan konsistensi lembek dan tidak ada gangguan saat
BAB. Pasien BAK 5-6 kali sehari dengan bau khas urine, warna
kekuningan.

d. Pola Aktivitas dan Latihan

1) Pola aktivitas dan latihan
a. Aktivitas

KemampuanPerawatanDiri 0 1 2 3 4

Makan dan minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Berpindah 

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain

dan alat, 4: tergantung total
- Sebelum sakit : pasien mengatakan bisa beraktifitas atau melakukan
kegiatan dengan sehari-hari secara mandiri
- Saat sakit : pasien mengatakan tidak bisa beraktifitas dengan baik ,
semua ADL dibantu

e. Pola koqnitif dan Persepsi

Pasien mengatakan tidak memahami penyakitnya namun setelah
mendapatkan penjelasan dari dokter kini sudah semakin paham dan
pasien tidak mengalami gangguan indra pendengaran, pengelihatan,
pengecapan dan pembauan.

f. Pola Persepsi-Konsep diri

- Identitas diri : pasien mengatakan berjenis kelamin perempuan
- Peran diri : pasien mengatakan berperan sebagai ibu rumah tangga
- Citra diri : pasien mengatakan tidak malu dengan penyakitnya
- Ideal diri : pasein mengatakan ingin cepat sembuh
- Harga diri : pasien mengatakan tidak malu dengan kondisi tubuhnya saat
ini

g. Pola Tidur dan Istirahat

- Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak dan
teratur, tidur selama 6-7 jam/hari, dan pasien juga memiliki kebiasaan
tidur siang selama 1-2 jam setiap harinya., pasien tidak memiliki
gangguan tidur
- Saat sakit : pasien mengatakan mengalami kesulitan istirahat dan tidur,
pasien tidur malam selama 1-4 jam setiap hari dan tidur siang selama 1-
2 jam , pasien merasa tidurnya tidak nyenyak karena merasa nyeri pada
abdomen

h. Pola Peran-Hubungan
- Sebelum sakit : pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan
lingkungan sangat baik
- Saat sakit : pasien mengatakan interaksi dengan keluarga dan lingkungan
sekitar tidak mengalami masalah , interaksi pasien dengan perawat
dokter dan pasien baik
 i. Pola Seksual-Reproduksi
- Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak ada masalah dengan seksual
reproduksinya
- Saat sakit : pasien mengatakan tidak ada masalah dengan seksual
reproduksinya

j. Pola Toleransi Stress-Koping

- Pasien mengatakan jika menemui masalah pasien akan bercerita dengan
suami, anak atau saudaranya

k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan penyakitnya merupakan penyakit medis , pasien
tidak memiliki kepercayaan apapun terhadap penyakit nya.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Lemas
b. Kesadaran : komposmentis
GCS : verbal 5, psikomotor 6, mata 4

c. Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg

N : 70x/menit,

RR : 16 x/menit

S : 36.2’C

d. Kepala
I : bentuk simetris , warna rambut hitam, rambut sedikit beruban , bersih
, tidak ada lesi
P : tidak ada benjolan , tidak ada nyeri tekan
e. Mata
I : mata simetris , konjuntiva anemis, pergerakan bola mata simetris,
kornea jernih , tampak warna gelap pada bagian bawah mata, sklera
tidak ikterik
 P : tidak ada nyeri tekan , tidak ada pembengkakan

f. Hidung
I : bentuk simetris, tidak ada lesi , tidak ada pernafasan cuping hidung
P : tidak ada nyeri tekan, tidak pembengkakan
g. Telinga
I : bentuk simetris , tidak ada sianosis , tidak ada lesi
P: tidak ada nyeri tekan
h. Mulut
I : tidak ada luka, mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis, tidak ada
caries, gigi lengkap
P : tidak ada nyeri tekan , tidak ada benjolan
i. Leher
I : leher simetris, tidak ada benjolan tidak ada bendungan di vena
jungularis
P : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid , tidak ada nyeri tekan , tidak
ada pembesaran kelenjar limfe
j. Dada dan Punggung
Paru :
I : bentuk dada simetris , lesi (-) , hiperpigmentasi (-)
P : krepitasi kosta (-) , nyeri tekan (-)
Pr : bunyi paru sonor
A: suara nafas terdengar vesikuler
Jantung :
I : terlihat denyutan , simetris
P : tidak ada nyeri tekan , iktus kordis terba di ics 5
Pr : bunyi jantung pekak/ dullnes
A: suara jantung s1 s2 tunggal reguler
k. Abdomen
I : bentuk simetris , tidak ada hiperpigmentasi, lesi (-) , operasi (-)
A : bising usus 13 x/menit
Pr : bunyi timpani
 P : ada nyeri tekan pada abdomen
l. Ekstremitas
Atas :
I : akral hangat, tidak ada clubing finger , lesi (-)
P : CRT < 3 detik , tidak ada nyeri tekan
Bawah
I : tidak ada lesi , tidak ada edema
P : tidak ada nyeri tekan
m. Genetalia
Tidak terpasang dower kateter
n. Anus
-

5. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan Diagnostik) :

Pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 12 Oktober 2021 *terlampir

6. DATA TAMBAHAN

7. THERAPI
No Nama Dosis Rute
1 Nacl 20 tpm Infus
2 Kalnex 3x500 mg IV
3 Patoprazole 2x40mg IV
4 Heparmin 3x1 tab Oral
5 UDCA 2x1 tab Oral
6 Lexadine 3x10 ml Oral
B. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah Kolaboratif
/ Keperawatan

Ds : pasien mengatakan Penyakit Gangguan Pola tidur

mengeluh nyeri di daerah
abdomen sehingga mengalami
sulit tidur dan suhu lingkungan Menahan rasa

yang panas sakit (nyeri)

P : merasa sakit jika ditekan

didaerah perut Kesulitan tidur

Q : seperti ditusuk-tusuk

R : pada hepar dan perut bagian Gangguan tidur

atas

S : skala 3
Tidak dapat tidur
T : 1-2 jam dengan kualitas

Do : pasien tampak lemas, baik

konjungtiva anemis, tampak

warna gelap pada bagian bawah
Ketidakpuasaan
mata, nyeri pada abdomen,
tidur
pasien tampak gelisah

TD : 110/80 mmHg
Gangguan pola
N : 70x/mnit
tidur
RR : 16 x/menit

S: 36,2’C
C. TABEL DAFTAR MASALAH KOLABORATIF / DIAGNOSA
KEPERAWATAN
No Tanggal dan Diagnosa keperawatan Tanggal
jam dan jam
ditemukan teratasi

1 Selasa, 12 Gangguan pola tidur berhubungan dengan

Oktober 2021 hambatan lingkungan ( suhu lingkungan)dan
, pukul 14.00 nyeri yang dirasakan ditandai dengan pasien
mengeluh tidak bisa tidur karena nyeri yang
dirasakan , tampak warna gelap pada daerah
bawah mata , nyeri (+), pasien tampak gelisah ,
TD : 110/80 mmHg , N : 70x/mnit , RR :
16x/menit , S: 36,2’C

P : merasa sakit jika ditekan didaerah perut

Q : seperti ditusuk-tusuk

R : pada hepar dan perut bagian atas

S : skala 3

T : 1-2 jam

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan (suhu
lingkungan dan nyeri yang dirasakan ditandai dengan mengeluh sulit
tidur, konjungtiva anemis, tampak warna gelap pada daerah bawah mata
dan tampak gelisah.
 E. PERENCANAAN
No No Tujuan dan Intervensi Rasional
diagnosa kriteria hasil
1 1 Setelah dilakukan 1. Jelaskan pentingnya 1. memberikan
tindakan asuhan tidur yang adekuat informasi kepada pasien
keperawatan 3 x 24 2. Ciptakan lingkungan dan keluarga
jam diharapkan yang nyaman 2. agar periode tidur
ganggguan istirahat 3. Monitor vital sign tidak terganggu dan
dan tidur yang 4. Monitor kebutuhan rileks
dialami klien tidur pasien setiap 3. untuk mengetahui
teratasi dengan hari keadaan umum
kriteria hasil : 5. Ajarkan teknik 4. agar mengetahui pola
1. Jumlah jam relaksasi tidur pasien
tidur pasien 5. meningkatkan pola
dalam batas 6- tidur yang baik secara
8 jam per hari mandiri
2. Pola dan
kualitas tidur
dalam batas
normal
3. Perasaan segar
sesudah
istirahat/tidur
 F. IMPLEMENTASI
Hari/tgl/jam No Tindakan Evaluasi Proses Nama
Diagnosa Keperawatan dan
TTD
Selasa, 12 1 - Memonitor DS: Pasien mengatakam
Oktober 2021 vital sign badannya lemas dan
15.00 WITA pasien susah tidur
DO: Pasien tampak
lemas
TD : 100/70 mmHg
N : 70 x/menit
RR : 16 x/menit
S : 36’C

15.10 WITA - Menjelaskan DS : Pasien mengatakan

pentingnya sulit untuk tidur
tidur yang DO: Pasien tampak
adekuat gelisah

15.15 WITA - menciptakan DS : Pasien mengatakan

lingkungan bahwa dilingkungan
yang nyaman tidur pasien tidak
nyaman dan panas
DO : Pasien tampak
gelisah

15.20 WITA - mengajarkan DS : Pasien mengatakan

teknik sulit untuk tidur
relaksasi DO: Pasien terlihat
lemas dan gelisah
 menahan rasa nyeri

Rabu, 13 1 - Memonitor DS : -
Oktober 2021 vital sign DO: Pasien tampak
08.20 WITA pasien lemas
TD : 110/80 mmHg
N : 76 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36’C

08.30 WITA - Menjelaskan DS : Pasien mengatakan

pentingnya sulit untuk tidur
tidur yang DO: Pasien mampu
adekuat menerima dan
memahami apa yang
disampaikan

09.00 WITA - menciptakan DS : Pasien mengatakan

lingkungan bahwa dilingkungan
yang nyaman tidur pasien tidak
nyaman dan panas
DO : Pasien tampak
gelisah

09.10 WITA - mengajarkan DS : -

teknik DO : Pasien kooperatif
relaksasi dan mau merespon
dengan antusias untuk
mengikuti apa yang
diajarkan
Kamis, 14 - Memonitor DS : -
Oktober 2021 vital sign DO : Pasien tampak
14.00 WITA pasien lemas
TD : 120/80 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36’C

14.20 WITA - Menjelaskan DS : Pasien mengatakan

pentingnya sudah mulai bisa untuk
tidur yang tidur 3-5 jam
adekuat DO: Pasien mampu
menerima dan
memahami apa yang
disampaikan

14.35 WITA - menciptakan DS : Pasien mengatakan

lingkungan bahwa dilingkungan
yang nyaman tidur pasien sudah
nyaman dan tidak panas
lagi
DO : Pasien tampak
nyaman

14.45 WITA - mengajarkan DS : Pasien mengatakan

teknik sudah mulai bisa tidur
relaksasi karena nyeri pada
abdomen sudah
berkurang
DO : Pasien kooperatif
dan mau merespon
 dengan antusias untuk
mengikuti apa yang
diajarkan

G. EVALUASI
No Nama
No Hari/tgl Evaluasi
Diagnosa dan ttd

1 Kamis, 1 S : pasien mengatakan sudah mulai bisa

14 tidur walaupun hanya 3-5 jam
Oktober
O : pasien tampak sayu dan lemas, masih
2021
ada kantung mata
15.00
TD : 120/80 mmHg
WITA
N : 86x/menit

RR : 20 x/menit , S : 36’C

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
 FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN DAN STRATEGI
KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
TEKNIK RELAKSASI (GUIDED IMAGERY)

I. FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN (SP)
Nama : Ny.S
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl Pelaksanaan : 14 Oktober 2021
No. RM : 262008998
Tgl MRS : 12 Oktober 2021
Dx Medis : CA Mamae + Metastase Hepar
Ruang : Rawat Inap Lantai II RS Payangan
A. Kondisi Klien
1. Alasan masuk RS
Pasien datang ke RS Payangan pada tanggal 12 Oktober 2021
dengan keluhan keluar darah dari anus saat BAB, darah
berwarna merah segar, mul (-), muntah (-) mual. Keluhan
disertai dengan nyeri pada abdomen
2. Data Fokus
DS : pasien mengatakan mengeluh nyeri di daerah abdomen
sehingga mengalami sulit tidur dan suhu lingkungan yang
panas

P : merasa sakit jika ditekan didaerah perut

Q : seperti ditusuk-tusuk

R : pada hepar dan perut bagian atas

S : skala 3
 DO : pasien tampak lemas, konjungtiva anemis, tampak warna
gelap pada bagian bawah mata, nyeri pada abdomen, pasien
tampak gelisah

TD : 110/80 mmHg

N : 70x/mnit

RR : 16 x/menit

S: 36,2’C

B. Diagnosa Keperawatan
Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan
(suhu lingkungan dan nyeri yang dirasakan ditandai dengan
mengeluh sulit tidur, konjungtiva anemis, tampak warna gelap
pada daerah bawah mata dan tampak gelisah.

C. Tujuan dan Kriteria Hasil

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan 1 x 15 menit
diharapkan ganggguan istirahat dan tidur yang dialami klien
teratasi dengan kriteria hasil :

1. Jumlah jam tidur pasien dalam batas 6-8 jam per hari
2. Pola dan kualitas tidur dalam batas normal
3. Perasaan segar sesudah istirahat/tidur

D. Tindakan Keperawatan: Tindakan apa yang akan dilakukan

Teknik Relaksasi (Guided Imagery)
II. FORMAT STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN

A. Orientasi
1. Salam Terapeutik
Selamat pagi ibu, perkenalkan saya Ayu Priyastini mahasiswa
dari STIKes wira Medika Bali yang bertugas pada pagi hari ini
dari jam 08.00 sampai jam 14.00 nanti ya bu
2. Evaluasi/validasi
Ibu, saya boleh tau siapa nama ibu? Apakah ibu masih ingat
dengan tanggal lahirnya bu? Permisi ya bu saya cocokan
dengan gelangnya bu
3. Kontrak (Tujuan, Prosedur, Waktu dan Tempat)
Tujuan :
Baik ibu, tujuan saya kemari ingin mengajarkan teknik
relaksasi (guided imagery) tujuannya agar ibu bisa tidur dengan
nyenyak dan merasakan nyaman
Prosedur :
Baik ibu untuk prosedurnya nanti saya akan mengintruksikan
ibu untuk membayangkan sesuatu yg menyenangkan, tolong
kerja samanya ya bu
Waktu :
Baik ibu waktu yang saya butuhkan kurang lebih 15 menit ya
bu
Tempat :
Untuk tempatnya diruangan ini ya bu
B. Kerja (langkah-langkah tindakan keperawatan) : komunikasi saat
melakukan tindakan
Baik ibu saya mulai ya bu, ibu pertama ibu bisa pejamkan mata ibu
ya bu, ibu lemaskan seluruh tubuh ibu, tarik nafas perlahan, ketika
ibu sudah mulai erasa rileks coba ibu imajinasikan bahwa ibu
kembali kesuatu masa yang sangat berkesan, indah dan paling
membahagiakan dalam hidup ibu. Ibu dapat memilihnya sendiri,
suatu masa yang paling menyenangkan bagi ibu, suatu masa yang
selama ini benar-benar ibu rindukan. Bayangkan saat tersebut dan
rasakan hal tersebut semakin jelas, semakin nyata. Rasakan bahwa
ibu mulai dapat merasakan itu kembali ke masa ini. Ibu benar-
benar berada disaat itu bersama orang-orang yang menyayangi ibu.
Ibu benar-benar mulai dapat mengamati keadaan sekeliling,
melihat dan merasakan hal-hal yang menyenangkan dalam hidup
ibu, merasa lebih rileks… tenang…. santai…. Nikmati semua
perasaan yang ibu rasakan, semakin nyata, semakin jelas dan ibu
benar-benar menikmatinya. Rasakan bahwa hal ini sangat nyata,
sangat jelas, dan sangat menyenangkan. Saat ibu terbagun nanti,
rasakan hal tersebut benar-benar telah ibu rasakan kembali.
C. Terminasi
• Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Subjektif :
Bagaimana perasaan ibu setelah saya berikan teknik
relaksasi? Apakah ibu sudah merasa tenang dan nyaman?
Objektif :
Pasien tamoak tenang dan nyaman dengan apa yang ia
imajinasikan
• Tindakan lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai
dengan hasil tindakan yang telah dilakukan)
Baik ibu karena saya sudah selesai memberikan teknik
relaksasi, sebelumnya kalau ibu masih merasa tidak
 nyaman dan masih tidak bisa tenang, ibu bisa melakukan
relaksasi seperti yang saya berikan tadi atau ibu bisa
memanggil saya keruangan perawat .

• Kontrak yang akan datang (topik, waktu, dam tempat)

Topik :
Ibu saya sudah selesai melakukan tindakan keperawatan
yaitu memberikan teknik relaksasi , nanti saya akan
kembali kesini untuk mengecek keadaan ibu dan akan
mengecek ttv ibu.
Waktu :
Ibu nanti 30 menit lagi saya akan kembali kesini
Tempat :
Ibu nanti akan saya mengecek ttv ibu diruangan ini ya