Asuhan Keperawatan Oksigenasi Ni Wayan Yuna Pratiwi (219012688)
Asuhan Keperawatan Oksigenasi Ni Wayan Yuna Pratiwi (219012688)
OLEH:
NI WAYAN YUNA PRATIWI
NIM: 219012688
A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Identitas Klien
Nama (Initial) : T.n B
Umur : 66 tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Marital : Sudah menikah
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : Petani
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Br. Abangan Tegalalang
Tanggal Masuk : 28 September 2021
Tanggal Pengkajian : 12 Oktober 2021
No.Register : 162162013048
Diagnosa Medis : Tetanus + sups pnemonia bronkitis retensio sputum
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan
minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
4. Pengkajian Fisik
1) Keadaan umum : lemas
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : verbal (5) Psikomotor (6) Mata (4)
2) Tanda-tanda Vital :
Nadi = 95 x/menit
Suhu = 37,5oC
TD = 130 /90 mmHg
RR = 30 x/menit
3) Keadaan fisik :
a. Kepala dan leher
Kepala dan leher pasien tampak bersih, tidak terdapat luka atau
lesi, tidak ada gangguan fungsi pergerakan, ditandai klien dapat
menoleh kekiri, kekanan, keatas dan kebawah. Tidak ada
pembesaran kelenjar thyroid. Mukosa bibir kering. Cuping hidung
(+)
b. Dada
• Inspeksi : retraksi dada (+), bentuk dada barrel, tidak terlihat
adanya massa, terpasang alat bantu nafas (oksigen) 9
liter/menit
• Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada teraba massa di
area dada pasien, taktil premitus teraba, pergerakan dada
simetris
• Perkusi : bunyi hipersonor di area paru, dan redup pada area
jantung
• Auskultasi : suara nafas vesikuler menurun, terdengar bunyi
wheezing di lapang paru kiri dan kanan.
c. Abdomen
• Inspeksi : tidak tampak massa dan lesi pada perut pasien,
bentuk perut datar, tidak cembung.
• Auskultasi : bunyi bising usus 12x/menit
• Perkusi : bunyi perut timpani pada kuadran kiri atas, kiri
bawah dan kanan bawah, bunyi pekak pada kuadran kanan
atas
• Palpasi : shifting dullness dan undulasi negative, tidak ada
nyeri tekan, tidak teraba hepar, lien dan massa pada abdomen.
d. Genetalia
Tidak ada gangguan pada system genetalia pasien
e. Integument
Tidak terdapat lesi, akral kulit teraba hangat, turgor kulit elastis
f. Ekstremitas
• Atas
Kebersihan baik, ekstremitas atas lengkap, tidak ada luka atau
lesi, tidak ada fraktur, tidak ada gangguan fungsi pergerakan,
tidak ada nyeri, CRT<3 detik.
• Bawah
Kebersihan baik, ekstrimitas bawah lengkap, tidak ada luka,
tidak ada gangguan fungsi pergerakan, tidak ada nyeri, dan
keluhan lainnya, CRT<3 detik
g. Neurulogis
Klien dalam keadaan sadar penuh, tidak ada nyeri kepala, tidak ada
muntah proyektil, reflek fisiologis (patella) positif. Pemeriksaan
syaraf kranial :
• Test nervus I (Olfactory); klien dapat membedakan bau
alcohol dan bau minyak angin
• Test nervus II ( Optikus); klien dapat membaca nama
mahasiswa dengan jelas tanpa menggunakan alat bantu
kacamata
• Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan
Abducens); pupil klien mengecil saat disenter, mata klien
dapat melirik kekiri dan ke kanan tanpa menoleh.
• Test nervus V (Trigeminus); klien dapat mengatupkan gigi dan
mengunyah dengan baik
• Test nervus VII (Facialis); klien dapat membedakan rasa asin,
manis dan pahit. Pada saat diminta untuk tersenyum, bentuk
mulut klien terlihat simetris
• Test nervus VIII (Acustikus); klien dapat mendengar perkataan
perawat dengan jelas.
• Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus):
klien dapat menelan dengan baik
• Test nervus XI (Accessorius); klien dapat mengangkat bahu
dengan baik
• Nervus XII (Hypoglosus); klien dapat menjulurkan lidah
dengan baik
4) Data Penunjang
a. Data laboratorium yang berhubungan
- Pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 08 Oktober 2021
*terlampir
b. Pemeriksaan radiologi
- Hasil rontgen thorax pada tanggal 11 Oktober 2021
c. Hasil konsultasi
-
d. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
-
B. ANALISA DATA
a) Table Analisa data
DATA ETIOLOGI MASALAH
wheezing
• Retraksi dada (+) Mukus kental
• TTV :
Batuk berdahak
− Tekanan darah :
130/90 mmHg
Bersihan jalan napas tidak efektif
− RR : 30x/menit
− Nadi :
90x/menit
− Suhu : 37oC
b) Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif
Berdasarkan Prioritas
No Tanggal / jam Diagnosa Keperawatan Tanggal Ttd
ditemukan Teratasi
1 Selasa, 12 Bersihan jalan napas tidak efektif Yuna
Oktober 2021 berhubungan dengan sekresi yang
10.00 WITA tertahan ditandai dengan pasien
mengatakan sesak dan susah
mengeluarkan dahaknya ketika
batuk. Suara napas wheezing.
Retraksi dada (+) Tekanan darah :
130/90 mmHg, RR : 30x/menit,
Nadi : 90x/menit, Suhu : 37oC .
C. Intervensi Keperawatan
Hari/ No Ttd
tgl Dx Tujuan dan kriteria Hasil Intervensi Rasional
Selasa, 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Auskultasi dada untuk 1. Pernafasan ronchi, Yuna
12 keperawatan selama 3x24 karakter bunyi nafas dan wheezing
Oktober jam diharapkan bersihan jalan adanya secret. menunjukkan
2021 napas teratasi, dengan 2. Berikan air minum hangat tertahannya seckret
kriteria hasil : 3. Lakukan fisioterapi dada dan obstruksi jalan nafas.
• RR batas normal 20- ajarkan batuk efektif 2. Membantu
24x/m 4. Beri posisi yang nyaman mengencerkan secret
• Sesak (-) seperti posisi semi fowler 3. Untuk memudahkan
• Jalan napas paten dengan 5. Sarankan keluarga agar tidak mengeluarkan dahak
bunyi napas bersih memakaikan pakaian ketat 4. Memudahkan pasien
11.15
WITA
4. Memberi posisi semi fowler • DS:- pasien mengatakan sulit bergerak
DO:- pasien tampak sulit bergerak karena
ketika bergerak pasien mengeluh sesaknya
muncul.
12.00
WITA 5. Menyarankan keluarga agar tidak • DS:- pasien mengatakan sesak
memakaikan pakaian ketat DO:- pasien tampak sulit bergerak
kepada pasien
Kamis, 14 1 1. Melakukan auskultasi dada untuk • DS: - pasien mengatakan masih sesak
Oktober karakter bunyi nafas dan adanya DO: - masih terdengar suara wheezing di
2021 secret. lapang paru kanan dan kiri
13.00 - RR : 27x/menit
WITA - Nadi 90x/menit
• DS:-pasien mengatakan sudah mulai bisa
mengeluarkan dahaknya
2. Memberikan air minum hangat
DO: - pasien tampak bisa untuk minum air
hangat
14.00
WITA • DS: - pasien mengatakan sudah bisa batuk
3. Melakukan fisioterapi dada dan
efektif dan bisa mengeluarkan dahaknya
mengajarkan batuk efektif
DO:- pasien tampak mengeluarkan dahak
berwarna kuning
14.15
WITA • DS:- pasien mengatakan sudah mulai bisa
Jumat, 15 1 1. Melakukan auskultasi dada untuk • DS: - pasien mengatakan sesaknya Yuna
Oktober karakter bunyi nafas dan adanya berkurang
2021 secret. DO: - terdengar suara wheezing di lapang
10.00 paru kiri dan kanan
WITA
• DS:-pasien mengatakan sudah bisa
2. Memberikan air minum hangat
mengeluarkan dahaknya
DO: - pasien mampu untuk minum air
hangat
10.15
3. Melakukan fisioterapi dada dan
WITA • DS : - pasien mengatakan kondisinya sudah
mengajarkan batuk efektif
membaik
DO: - dahak pasien tampak keluar, berwarna
kuning tanpa adanya darah
10.45
WITA
4. Memberi posisi semi fowler • DS:- pasien mengatakan nyaman dengan
posisinya
11.00 DO:- pasien tampak cooperative
WITA
5. Menyarankan keluarga agar tidak • DS:- pasien mengatakan lebih nyaman untuk
memakaikan pakaian ketat hari ini
kepada pasien DO:- pasien tampak tenang dan tidak ada
batuk
A. Kondisi Klien
1. Alasan masuk RS
Pasien mengatakan nyeri pada punggungnya.
2. Data Fokus
DS : Pasien mengeluh sesak dan sulit untuk mengeluarkan
dahaknya.
DO : Pasien tampak sesak dan kurang nyaman
B. Diagnosa Keperawatan
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Berhubungan dengan Sekresi
yang Tertahan Ditandai dengan Pasien Mengatakan Dahaknya
Ketika Batuk, Suara Napas Wheezing. Retraksi dada (+) Tekanan
darah : 130/90 mmHg, RR : 30x/menit, Nadi : 90x/menit, Suhu : 37
derajat celcius.
C. Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x15 menit diharapkan
bersihan jalan napas pasien dapat teratasi dengan kriteria hasil sesak
(-) dan jalan napas pasien paten
C. Terminasi
• Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Subjektif :
“Bapak saya sudah selesai melakukan tindakan, bagaimana
pak? apa bapak sudah merasa lebih lega? Apa dahaknya
sudah terasa lebih encer pak?”
Objektif :
Pasien dapat mengeluarkan dahaknya
• Tindakan lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai
dengan hasil tindakan yang telah dilakukan)
“Setelah selesai melakukan tindakan ini bapak bisa minum
air hangat nggih pak.”
• Kontrak yang akan datang (topik, waktu, dam tempat)
Topik :
“Nanti sekitar sore saya akan memberikan bapak obat lagi
nggih pak.”
Waktu :
“Sekitar pukul 16.00 saya akan datang lagi ke sini untuk
memberikan bapak obat lagi pak.”
Tempat :
“Saya nanti akan melakukan tindakannya nanti di ruangan
ini nggih pak.” Di ruang 206 A, kalau begitu saya permisi
nggih bapak, terimakasih.”