PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

PEMBANGUNAN REHAB KANTOR DESA
KEPADA
BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH

PEMERINTAH DESA CIMRUTU

KECAMATAN PATIMUAN KABUPATEN CILACAP
Alamat : Jalan Pancangan Timbang Air No.125 Kode POS : 53264
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN PATIMUAN
DESA CIMRUTU
Jl. Pancangan Timbang Air No.125 Email : pemdescmt007@gmail.com
CIMRUTU Kode Pos 53264

Nomor : 140 / / X / 2021 Patimuan, 26 Oktober 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Proposal Permohonan Bantuan Kepada Yth. ;
Dana Pembangunan Rehab Bapak Gubernur Jawa Tengah
Kantor Desa. Di -
SEMARANG

Dalam rangka menjalankan tugas-tugas Pemerintah Desa salah

satu fungsi adalah mampu memberikan pelayanan publik yang memadai
bagi masyarakat. Salah satu sarana untuk memberikan pelayanan
tersebut dibutuhkan Kantor Desa yang representatif.
Untuk mewujudkan Kantor Desa yang representatif tersebut maka
dengan ini memohon bantuan kepada Bapak Gubernur Jawa Tengah
berupa bantuan dana untuk merehab Kantor Desa dimaksud sebesar Rp.
200.000.000,- (Dua ratus Juta Rupiah) yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2022.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
dikabulkannya permohonan ini, kami haturkan banyak terimakasih.

KETUA BPD CIMRUTU KEPALA DESA CIMRUTU

SUHARNO SURIP RIADI

Mengetahui :
CAMAT PATIMUAN

PRIYO SUTIKNO, S.Sos, M.Si

Pembina Tk.1
NIP. 19650701 198607 1 001

TEMBUSAN : Disampaikan kepada Yth.;

1. Bupati Cilacap;
2. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Pronvinsi Jawa Tengah;
3. Kepala Badan Perencanaan Pembangunan, Penelitian dan Pengembangan Daerah
Provinsi Jawa Tengah;
4. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Cilacap;
5. Kepala Badan Perencanaan Pembangunan, Penelitian dan Pengembangan Daerah
Kabupaten Cilacap;
6. Arsip
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN PEMBANGUNAN
REHAB KANTOR DESA CIMRUTU KECAMATAN PATIMUAN
KABUPATEN CILACAP PROPINSI JAWA TENGAH

A. LATAR BELAKANG
Dalam rangka upaya mewujudkan tujuan nasional sebagaimana yang
termaktub dalam Pembukaan UUD 1945, pemerintah telah melaksanakan Program
Pembangunan secara berencana, bertahap serta berkesinambungan. Hal tersebut
dapat dilaksanakan dengan baik apabila daerah, termasuk juga pada tingkat desa
yang merupakan pos terdepan dan ujung tombak dalam penyelenggaraan
pemerintah dan pelaksanaan pembangunan.
Dalam rangka mewujudkan kondisi yang demikian disamping diperlukan
upaya pemberdayaan aparatur pendukungnya yaitu antara lain meningkatkan
peranan dan fungsi serta pentingnya juga diperlukan adanya sarana dan prasarana
pemerintah desa yang memadai, hal ini sesuai amanat UU Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa.
Desa Cimrutu merupakan wilayah di Kecamatan Patimuan yang mempunyai
posisi yang strategis, disamping daerah yang berbatasan dengan Kecamatan Lain,
Desa Cimrutu juga mempunyai potensi yang sangat besar untuk dikembangkan
sehingga perlu adanya perhatian serius dan prioritas.
Desa Cimrutu yang mempunyai luas daerah 1.251 hektar dengan jumlah
penduduk 3.218 jiwa dengan mata pencaharian sebagian besar petani dan buruh
tani dan pedagang sehingga tingkat mayoritas masyarakat memerlukan surat
menyurat sangat tinggi . Disamping itu, juga banyak kelompok atau organisasi
kemasyarakatan ataupun profesi sehingga banyak kegiatan-kegiatan
pertemuan. Maka penyempurnaan Kantor Desa Cimrutu sangat diperlukan.
B. PROFIL DESA
I. Kondisi Geografis
1. Luas Wilayah : 1.251 ha
2. Jumlah Dusun : 3 dusun
a. Dusun Kalenwedi
b. Dusun Cimrutu
c. Dusun Ciputri
3. Batas Wilayah :
a. Utara : Desa Bulupayung
b. Selatan : Desa Rawaapu
c. Barat : Desa Purwodadi
d. Timur : Desa Ujunggagak
 4. Topografi :
a. Luas Kemiringan Lahan (rata-rata)
1. Datar : 100 %
2. Gelombang : 0%
3. Curam : 0%
b. Ketinggian di atas permukaan air laut (rata-rata) 6 MDL
5. Klimatologi :
a. Suhu : 27 ⁰C
b. Curah Hujan : 39% (Sedang)
c. Kelembaban Udara : 78% (Sedang)
6. Luas Lahan Pertanian :
a. Sawah Irigasi : 660 Ha
b. Sawah Tadah Hujan : 300 Ha
c. Ladang Tegalan : 171 Ha
7. Luas Lahan Pemukiman : 470 Ha
8. Kawasan Rawan Bencana :
a. Banjir : 622 Ha
b. Longsor : - Ha
c. Erosi : 12 Ha
d. Angin Topan : 23 Ha
II. Kondisi Demografis
1. Kependudukan :
a. Jumlah Penduduk (Jiwa) 3.218 orang
- Laki-Laki : 1.691 orang
- Perrmpuan : 1.527 orang
b. Jumlah Kepala Keluarga (KK) : 994 KK
c. Jumlah Laki-laki :
- 0 – 1 tahun : 27 orang
- 1 – 2 tahun : 34 orang
- 3 – 4 tahun : 29 orang
- 5 – 6 tahun : 18 orang
- 7 - 8 tahun : 56 orang
- 9 – 11 tahun : 87 orang
- 12 – 14 tahun : 89 orang
- 15 – 17 tahun : 63 orang
- 18 – 25 tahun : 232 orang
- 26 – 35 tahun : 319 orang
- 36 – 45 tahun : 249 orang
- 46 – 55 tahun : 201 orang
- 56 – 65 tahun : 142 orang
- Diatas 66 tahun : 179 orang
 d. Jumlah Perempuan :
- 0 – 1 tahun : 33 Jiwa
- 1 – 2 tahun : 43 orang
- 3 – 4 tahun : 35 orang
- 5 – 6 tahun : 25 orang
- 7 – 8 tahun : 41 orang
- 9 – 11 tahun : 66 orang
- 12 – 14 tahun : 69 orang
- 15 – 17 tahun : 56 orang
- 18 – 25 tahun : 195 orang
- 26 – 35 tahun : 237 orang
- 36 – 45 tahun : 235 orang
- 46 – 55 tahun : 197 orang
- 56 – 65 tahun : 174 orang
- Diatas 66 tahun : 121 orang
2. Tingkat Pendidikan :
a. Tidak Tamat SD : 510 orang
b. Tamat SD : 1.771 orang
c. Tamat SLTP : 400 orang
d. Tamat SLTA : 105 orang
e. Tamat Sarjana / Diploma : 4 orang
3. Mata Pencaharian :
a. Buruh Tani/Pekebun : 104 orang
b. Petani/Pekebun : 1.597 orang
c. Peternak : 5 orang
d. Pedagang : 30 orang
e. Tukang Kayu : 3 orang
f. Kepala Desa : 1 orang
g. Perangkat Desa : 13 orang
h. Lain-lain : 1127 orang
4. Agama :
a. Islam : 3.810 orang
b. Kristen : 5 orang
c. Katolik : 0 orang
d. Hindu : 0 orang
e. Budha : 0 orang
f. Kepercayaan : 7 orang
6. Prasarana dan Sarana Desa
a. Kantor Desa / Balai Desa : 1 Unit
b. Gedung SDN : 1 Unit
 c. Gedung PAUD : 1 Unit
d. Gedung MI : 1 Unit
e. Gedung RA : 1 Unit
f. Gedung MADIN : 1 Unit
g. Masjid : 3 Unit
h. Musholla : 18 Unit
i. Poskesdes : 1 Unit
j. Gedung PKK : 1 Unit
k. Pos Kamling : 25 Unit
III.Kondisi Ekonomi
A. Potensi Desa
1) Pertanian
Komoditi utama sektor pertanian di Desa Cimrutu Kecamatan Patimuan
Kabupaten Cilacap adalah tanaman padi dengan rincian sebagai berikut :
a. Luas lahan pertanian padi ± 960 Ha
b. Musim tanam dalam 1 (satu) tahun adalah 2 (dua) kali tanam seluas 350
Ha, dan 1 (satu) kali seluas 610 Ha.
c. Pengairan tanaman padi diambil dari Irigasi dan Tadah Hujan;
d. Ketersediaan pupuk dan obat-obatan relative cukup;
e. Rata-rata hasil panen per hektare berkisar antara 2,8 ton sampai dengan
4,9 ton;
f. Rata-rata harga hasil panen padi basah tiap panen berkisar antara 9,8
juta sampai dengan 17,1 juta per ton.
2) Peternakan
Sektor peternakan dengan beberapa jenis hewan ternak sebagai berikut:
a.Sapi 36 ekor Rp. 234.000.000,-
b. Ayam Kampung 257 ekor Rp. 6.425.000,-
c. Bebek/mentok 600 ekor Rp. 12.000.000,-
c. Kambing 80 ekor Rp. 120.000.000,-
3) Perindustrian
Sektor industri yang terdapat di Desa Cimrutu Kecamatan Patimuan
Kabupaten Cilacap adalah INDUSTRI/PRODUKSI GULA MERAH / GULA
KELAPA (Industri Rumah Tangga) yang mana industri ini merupakan
penopang perekonomian warga masyarakat di Desa Cimrutu dikarenakan
penyerapan tenaga kerja di sector ini sangat banyak dengan kapasitas
produksi sebagai berikut:
a. Rata-rata hasil produksi 1 (satu) tahun 22 Ton;
b. Rata-rata harga hasil produksi per Kg adalah Rp.9.000,- ;
c. Terdapat 85 unit industri gula merah / gula kelapa di wilayah Desa
Cimrutu ;
d. Penyerapan tenaga kerja mencapai 130 Orang;
 4) Perdagangan
Sektor perdagangan di Desa Cimrutu dalam perkembangannya
menunjukkan peningkatan yang sangat segnifikan, ini terbukti dengan
banyaknya pelaku usaha di bidang perdagangan. Cakupan kegiatan usaha
perdagangan yang dilakukan warga masyarakat Desa Cimrutu sebagai
berikut :
a. Kios Pupuk dan obat-obatan 1 kios
b. Toko Kebutuhan pertanian 1 toko
c. Toko sembako 30 toko
d. Toko peralatan kantor &sekolah 1 toko
e. Warung makanan & minuman 5 warung
f. Kios air minum/isi ulang 2 kios
g. Bengkel motor 2 unit
h. Penggilingan padi 5 unit
i. Pedagang keliling 8 orang
C. MAKSUD DAN TUJUAN
Pembangunan Rehab Kantor Desa Cimrutu mempunyai maksud dan tujuan, antara
lain :
1. Meningkatkan Pelayanan Kepada Masyarakat yang lebih baik.
2. Sebagai tempat Perencanaan Penyelenggaraan Pemerintahan, Pembangunan,
Pembinaan Kemasyarakatan di Desa Cimrutu.
3. Sebagai tempat penyelenggara musyawarah atau pertemuan masyarakat di
Desa Cimrutu.
4. Sebagai tempat koordinasi penyelenggaraan pemerintahan, pelaksanaan
pembangunan dan pembinaan masyarakat di Desa Cimrutu.
5. Sebagai sarana dan prasarana berkumpulnya atau kegiatan-kegiatan kelompok
masyarakat Desa Cimrutu yang bersifat kemasyarakatan.
6. Yang tak kalah pentingnya memberikan kesan kewibawaan Pemerintah Desa
dan Keindahan.
D. JENIS KEGIATAN
Pembangunan Rehab Kantor Desa Cimrutu pelaksanaannya akan dilaksanakan
dengan cara swakelola dan swadaya masyarakat, dengan maksud dan tujuan untuk
memberdayakan masyarakat.
E. WAKTU DAN TEMPAT
1. Mengingat keberadaan Kantor Desa maka pelaksanaan pembangunan rehab
Kantor Desa diharapkan dapat dilaksanakan Tahun 2022, hal ini mengingat
kebutuhan kami dalam melayani masyarakat dan menampung kegiatan-kegiatan
masyarakat.
2. Tempat atau lokasi Kantor Desa Cimrutu dan Kantor adalah Kantor Desa yang
ada sekarang.
F. SUMBER DANA
Sumber dana untuk Pembangunan Rehab Kantor Desa Cimrutu berasal dari
Swadaya Masyarakat Desa, karena keterbatasan kemampuan swadaya, maka
pembangunan rehab kantor desa cimrutu juga bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2022.
G. RINCIAN BIAYA
Biaya Pembangunan Rehab Kantor Desa Cimrutu diperkirakan membutuhkan biaya
sebesar Rp. 210.000.000,- (Dua ratus sepuluh juta rupiah) yang terdiri dari :
1. Swadaya Masyarakat Rp. 10.000.000,-
2. Bantuan APBD Provinsi Rp. 200.000.000,-
Jumlah Rp. 210.000.000,-
H. LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
2. Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Panitia Pelaksanan Kegiatan
Pembangunan Rehab Kantor Desa
3. Surat Pernyataan Kesanggupan
4. Foto Lokasi Kantor Desa (Foto 0%)
5. Peta Lokasi / Peta Desa
I. PENUTUP
Besar harapan kami Proposal ini mendapat persetujuan dari Bapak Gubernur Jawa
Tengah, sehingga Pembangunan Rehab Kantor Desa Cimrutu Kecamatan
Patimuan Kabupaten Cilacap Provinsi Jawa Tengah dapat terlaksana.

Cilacap, 26 Oktober 2021

KEPALA DESA CIMRUTU

SURIP RIADI
 RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )
PEMBANGUNAN REHAB KANTOR DESA CIMRUTU KEC. PATIMUAN KAB. CILACAP
Lokasi = Desa Cimrutu Kecamatan Patimuan

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

NO URAIAN VOLUME ANALIS
( Rp. ) ( Rp. )
1 2 3 4 5 6
I. PEKERJAAN PERSIAPAN
2 Pembersihan Lokasi 1,00 unit ls 2.500.000,00 2.500.000,00
3 Eset Bowplank 1,00 unit ls 1.500.000,00 1.500.000,00
4 Biaya Adminitrasi 1,00 unit ls 3.000.000,00 3.000.000,00
Jumlah I = 7.000.000,00
II. PEKERJAAN PONDASI
3 Urugan 257,00 m3 b.6.9 25.560,00 6.568.920,00
Jumlah II = 6.568.920,00
III. PEKERJAAN PASANGAN
1 Pasang Stoof 15/20 16,50 m3 H.6.39 1.135.719,70 18.739.375,05
2 Pasang Batu Bata Merah 1:3:10 215,00 m2 D.6.15 46.621,13 10.023.542,95
3 Pasang Kalom Penguat Pasangan 125,00 m' H.6.45 43.535,93 5.441.991,25
4 Pasang Rink Balk 10 x 15 75,00 m' H.6.46 70.810,20 5.310.765,00
5 Pasang Plesteran 1:3:10 242,00 m2 E.6.9 16.429,77 3.976.004,34
Jumlah III = 43.491.678,59
IV. PEKERJAAN KAYU
1 Kusen Pintu dan Jendela 9,00 m3 F.6.3 3.489.350,00 31.404.150,00
2 Gording Kayu 10,00 m3 F.6.29 2.075.975,00 20.759.750,00
3 Pasang Pintu dan Jendela Kaca 62,00 m2 F.6.11 244.800,00 15.177.600,00
Jumlah IV = 67.341.500,00
V. PEKERJAAN ATAP
1 Pasang Kaso + Reng 257,00 m2 F.6.32b 28.275,00 7.266.675,00
2 Pasang Genteng Pres 257,00 m2 G.6.1 38.250,00 9.830.250,00
3 Pasang Krepus 38,00 m' G.6.4 85.750,00 3.258.500,00
4 Pasang Lysplank 3 x 20 60,00 m' F.6.47c 25.900,00 1.554.000,00
5 Pasang Rangka Langit2 62,00 m' F.6.40b 75.500,00 4.681.000,00
Jumlah V = 26.590.425,00
VI. PEKERJAAN LAIN - LAIN
1 Pasang Kunci Pintu Biasa 8,50 bh L.6.2 210.750,00 1.791.375,00
2 Pasang Engsel Pintu 24,00 bh L.6.5 105.250,00 2.526.000,00
3 Hak Angin Jendela 29,00 bh Ls 75.000,00 2.175.000,00
4 Pasang Engsel Jendela 28,00 bh L.6.6 75.450,00 2.112.600,00
Jumlah VI = 8.604.975,00
VII. PEKERJAAN CAT - CATAN
1 Pengecatan Tembok Baru 125,00 m2 N.6.14 26.309,16 3.288.645,00
2 Pengecatan Kayu Baru 73,00 m2 N.6.8 25.278,30 1.845.315,90
3 Plisturisasi Pintu dan Jendela 28,00 m' ls 150.000,00 4.200.000,00
Jumlah VII = 9.333.960,90
VIII. PEKERJAAN LANTAI
1 Pasang Lantai Keramik motif 45x45 124,00 m2 M.6.47a 250.550,00 31.068.200,00
Jumlah VIII = 31.068.200,00
JUMLAH TOTAL = 199.999.659,49
JUMLAH DIBULATKAN = Rp 200.000.000,00

Cimrutu, 26 Oktober 2021

KEPALA DESA Cimrutu

SURIP RIADI
 KABUPATEN CILACAP
KEPUTUSAN KEPALA DESA CIMRUTU
NOMOR : 144/27/ X / 2021
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PELAKSANA
KEGIATAN PEMBANGUNAN REHAB KANTOR DESA
DESA CIMRUTU KECAMATAN PATIMUAN KABUPATEN CILACAP

KEPALA DESA CIMRUTU,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka untuk kelancaran kegiatan

pembangunan rehab kantor desa cimrutu serta untuk tertib
administrasi , maka perlu dibentuk Panitia Pelaksana
Kegiatan Pembangunan Rehab Kantor Desa Cimrutu
Kecamatan Patimuan Kabupaten Cilacap;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala
Desa tentang Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan
Pembangunan Rehab Kantor Desa Cimrutu Kecamatan
Patimuan Tahun Anggaran 2021;

Mengingat : 1. Undang-UndangNomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Propinsi Djawa Tengah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11
Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentangDesa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
 2019 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6321);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014
tentang Pedoman Pembangunan Desa (Berita Negara RI
Tahun 2014 Nomor 2094);
6. Peraturan Bupati Cilacap 97 Tahun 2014 tentang Tata Cara
Pengadaan Barang/Jasa di Desa (Berita Daerah Kabupaten
Cilacap Tahun 2014 Nomor 97);
7. Peraturan Bupati Cilacap Nomor 257 Tahun 2018 tentang
Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Daerah Kabupaten
Cilacap Tahun 2018 Nomor 257);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Pelaksana Kegiatan Pembangunan Kantor
Desa Cimrutu Kecamatan Patimuan Kabupaten Cilacap
sebagaimana tersebut dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Panitia Pelaksana Kegiatan sebagaimana dimaksud dalam
Diktum KESATU mempunyai tugas sebagai berikut :
a. mengadakan rapat dan persiapan pelaksanaan kegiatan;
b. menyusun rencana dan melaksanakan kegiatan
pembangunan rehab kantor desa;
c. pelaksanaan kegiatan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
d. memberikan pertanggungjawaban penggunaan dana kepada
Bendahara Desa sesuai kegiatan tersebut;
e. melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada Kepala Desa
melalui Sekretaris Desa.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya, Panitia Pelaksanan Kegiatan
Pembangunan Rehab Kantor Desa Cimrutu bertanggungjawab
kepada Kepala Desa.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa Cimrutu.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Desa Cimrutu

Pada tanggal 26 Oktober 2021
KEPALA DESA CIMRUTU

SURIP RIADI
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA CIMRUTU
NOMOR : 144/27/ X / 2021
TENTANG : PEMBENTUKAN PANITIA PELAKSANA
KEGIATAN PEMBANGUNAN REHAB
KANTOR DESA.

SUSUNAN PANITIA PELAKSANA KEGIATAN

PEMBANGUNAN REHAB KANTOR DESA
DESA CIMRUTU KECAMATAN PATIMUAN KABUPATEN CILACAP

KEDUDUKAN DALAM
NO NAMA DARI UNSUR
PANITIA
1 2 3 4
1. SURIP RIADI Kepala Desa Penanggungjawab

2. GHOFAR AJI KUSUMA Perangkat Desa Ketua

3. BAMBANG RUSTAMAJI Perangkat Desa Sekretaris

4. ELIS SUMARNI Perangkat Desa Bendahara

5. JASIMAN LPPMD Anggota

6. HERDIS Perangkat Desa Anggota

7. CINO Perangkat Desa Anggota

Ditetapkan di Desa Cimrutu

Pada tanggal 26 Oktober 2021
KEPALA DESA CIMRUTU

SURIP RIADI
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN PATIMUAN
DESA CIMRUTU
Jl. Pancangan Timbang Air No.125 Email : pemdescmt007@gmail.com
CIMRUTU Kode Pos 53264

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SURIP RIADI
Jabatan : Kepala Desa Cimrutu
Alamat Kantor : Jalan Pancangan Timbang Air Nomor 125 Desa Cimrutu
Kec.Patimuan Kab.Cilacap Kode Pos 53264
Alamat Rumah : Desa Cimrutu RT.03 RW.05 Desa Cimrutu Kec.Patimuan
Kab.Cilacap

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya :

1. Bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana bantuan Pembangunan Rehab
Kantor Desa Cimrutu yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah.
2. Bersedia memenuhi seluruh ketentuan yang berlaku sebagaimana yang tercantum
dalam petunjuk teknis pelaksanaan program tersebut.
2. Bersedia untuk membuat Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) selama kegitan /
pelaksanaan pekerjaan sampai selesai pekerjaan dibuktikan dengan data
administrasi yang lengkap.
3. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan yang kami buat tidak benar, kami
sanggup menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggungjawab.

Cilacap, 26 Oktober 2021

KEPALA DESA CIMRUTU

Materai

SURIP RIADI
FOTO 0%
PETA LOKASI KANTOR DESA CIMRUTU

Lokasi Kantor Desa

Cimrutu Kec.Patimuan
Kab.Cilacap
PETA DESA CIMRUTU