BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan,
pusat pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat, pusat Pelayanan Kesehatan
Strata Pertama. Untuk dapat melaksanakan fungsi tersebut, maka perlu ditunjang sarana dan
prasarana yang memadai, berupa sarana fisik (bangunan gedung, peralatan medis maupun
non medis) serta sumber daya manusia. Selain itu, agar dapat melaksanakan fungsi
Puskesmas sebagaimana mestinya, harus ditunjang dengan manajemen yang baik, dimana
diperlukan perencanaan yang jelas, strategi pelaksanaan yang terarah. Demikian juga
diperlukan pengawasan, pengendalian, penilaian dan evaluasi terhadap semua kegiatan
Puskesmas.
Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan ketat, maka
perlu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas agar bisa memenuhi tuntutan
sesuai standar Akreditasi. Manual Mutu ini akan menjadi pedoman Puskesmas dalam
menyelenggarakan kegiatan pelayanan secara berdaya guna dan berhasil guna, serta
menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu UPT Puskesmas Tanara.
Manual Mutu UPT Puskesmas Tanara ini dibuat dengan tujuan menjelaskan
secara garis besar sistem manajemen mutu UPT Puskesmas Tanara.

B. PROFIL PUSKESMAS
Nama : UPT PUSKESMAS TANARA
Alamat : Jl. Sech Nawawi No.04 Kode Pos 42194
E-Mail : pkmtanara1993@gmail.com
1. Keadaan Geografi Dan Luas Wilayah
a. Luas Wilayah
Kecamatan Tanara merupakan salah satu kecamatan di Kabupaten Serang yang
berlokasi kurang lebih 38 km dari Kabupaten Serang. Dengan luas wilayah 33.73 ha
dengan batas wilayah sebagai berikut;
1) Sebelah Barat berbatasan dengan KecamatanTirtayasa
2) Sebelah Timur berbatasan dengan Kabupaten Tangerang
3) Sebelah Utara berbatasan dengan Laut Jawa

1
 4) Sebelah Selatan berbatasan dengan Kecamatan Carenang dan Binuang
Kabupaten Serang.
Wilayah kerja UPT Puskesmas Tanara terdiri dari 9 desa yaitu Desa Tanara,
Desa Bendung, Desa Lempuyang, Desa Siremen, Desa Cibodas, Desa Cerukcuk, Desa
Tenjoayu, Desa Sukamanah dan Desa Pedaleman.
Tabel 1 Luas Wilayah Desa/Kelurahan
Di Kecamatan Tanara Tahun 2019
Persentasi Terhadap Luas
Desa/Kelurahan Luas Wilayah (Km2)
Kecamatan (%)
Tanara 4,27 12,7
Bendung 1,42 4,2
Lempuyang 4,77 14,1
Siremen 2,30 6,8
Cibodas 1,47 4,4
Cerukcuk 4,13 12,2
Tenjoayu 9,22 27,3
Sukamanah 1,53 4,5
Pedaleman 4,62 13,7

Gambar. 2.1 Peta Wilayah Kerja UPT Puskesmas Tanara

2
 b. Letak Geografis
Secara geografis desa-desa yang ada di wilayah kerja UPT Puskesmas Tanara
sebagian besar berada didataran, ada 3 desa yang berada di wilayah pesisir pantai:
Tanara, Pedaleman,Tenjoayu
Tabel 2 Letak Geografis Desa/Kelurahan
Di Kecamatan Tanara Tahun 2019
Bukan Pantai
Desa/Kelurahan Pantai Kawasan
Lembah Dataran
Lereng
Tanara - - - √
Bendung - - - √
Lempuyang - - - √
Siremen - - - √
Cibodas - - - √
Sukamanah - - - √
Cerukcuk √ - - -
Tenjoayu √ - - -
Pedaleman √ - - -

c. Topografis
Secara topografis desa-desa yang ada di wilayah kerja UPT Puskesmas Tanara
berada pada ketinggian kurang dari 50 m di atas permukaan laut dengan kelandaian/
kemiringan kurang dari 150.
Tabel 3 Topografi Desa/Kelurahan di Kecamatan Tanara Tahun 2019
Kemiringan Lahan
Ketinggian dari
Desa/Kelurahan Landai Sedang Curam
Permukaan Laut (m)
(< 150) (150-250) (>250)
Tanara < 50 √ - -
Bendung < 50 √ - -
Lempuyang < 50 √ - -
Siremen < 50 √ - -
Cibodas < 50 √ - -
Sukamanah < 50 √ - -
Cerukcuk < 50 √ - -
Tenjoayu < 50 √ - -
Pedaleman < 50 √ - -
Sumber : Data BPS tahun 2019

3
 Secara umum jarak antar Desa/Kelurahan yang ada di Kecamatan Tanara dapat
dilihat di table 2.4
Tabel 4 Jarak Antar Desa/Kelurahan di Kecamatan Tanara (Km)

Lempuyang

Sukamanah

Pedaleman
Cerukcuk

Tenjoayu
Bendung

Siremen

Cibodas
Tanara
Desa/Kelurahan

Tanara - 4 5 8 6 5 5 1 1
Bendung 4 - 5 9 7 5 6 3 5
Lempuyang 5 5 - 4 3 1 6 4 5

Siremen 8 9 4 - 2 4 9 7 8

Cibodas 6 7 3 2 - 2 7 5 6

Cerukcuk 5 5 1 4 2 - 6 4 5

Tenjoayu 5 6 6 9 7 6 - 5 6

Sukamanah 1 3 4 7 5 4 5 - 2
Pedaleman 1 5 5 8 6 5 6 2 -
Sumber : Data BPS tahun 2019
2. Data Demografi
a. Jumlah Penduduk Menurut Jenis Kelamin
Jumlah Penduduk Kecamatan Tanara pada tahun 2019 sebesar 40.472 jiwa.
(Sumber : Data BPS 2019)
Perkembangan penduduk menurut jenis kelamin dapat dilihat dari ratio jenis
kelamin, yaitu perbandingan penduduk laki-laki dengan penduduk perempuan. Jumlah
penduduk laki-laki relative lebih tinggi dibandingkan dengan penduduk laki-laki yaitu
masing-masing sebesar 20.982 jiwa (51,84 %), penduduk perempuan 19.490 jiwa
(48,15 %) , bayi 764 jiwa, balita 4067 jiwa, Pasangan Usia Subur (PUS) 20.141 jiwa,
ibu hamil (Bumil) 842 jiwa, ibu beralin (Bulin) 801 jiwa dan ibu nifas (Bufas) 801
jiwa.

b. Jumlah Penduduk Menurut Pekerjaan

Status ekonomi suatu keluarga dapat dilihat dari kegiatan ekonomi/ pekerjaan
anggota keluarganya, status ekonomi sangat berpengaruh terhadap upaya mencari
pelayanan kesehatan individu dan keluarga. Secara Umum Struktur mata pencaharian

4
 penduduk Kecamatan Tanara mayoritas sebagai buruh (13,52 %), wiraswasta (10,80
%) da Petani (6,58 %).
Tabel 5 Jumlah Penduduk Menurut Jenis Pekerjaan

Lempuyang

Sukamanah

Pedaleman

JUMLAH
Cerukcuk

Tenjoayu
Bendung

Siremen

Cibodas
Tanara
No jenis pekerjaan

Belum/Tidak
1 973 578 1119 883 1301 1175 975 1176 520 9,788
Bekerja
Mengurus Rumah
2 912 585 1030 942 1128 1204 1057 889 502 9,319
Tangga
3 Pelajar /Mahasiswa 738 419 804 641 736 763 912 692 465 7,020
4 Pedagang 28 28 73 7 41 26 142 61 8 480
5 Petani 467 258 357 305 424 472 87 110 74 2,677
6 Nelayan 5 1 3 1 4 254 4 4 3 297
7 Buruh 570 237 484 832 557 486 419 314 697 5,502
8 Karyawan swasta 32 24 51 61 76 62 119 61 4 520
9 Wiraswasta 12 374 543 506 374 506 810 622 132 4,392
PNS / Polisi /
10 336 24 14 43 32 32 139 48 11 690
Tentara

c. Sosial Budaya
Mayoritas masyarakat Kecamatan Tanara beragama Islam. Hal ini melatar
belakangi masyarakat yang religius dengan azas gotong royong dan kekeluargaan yang
masih cukup kuat.

3. Data Dan Sejarah Puskesmas

a. Nama Unit Pelayanan Dan Sejarahnya
Nama : UPT Puskesmas Tanara
Lokasi : Jl. Syech Nawawi Nomor 4 Ds. Tanara Kecamatan Tanara
Kabupaten Serang
Wilayah Kerja : Wilayah kerja UPT Puskesmas Kecamatan Tanara terdiri dari 9
desa yaitu desa Tanara, Bendung, Lempuyang, Siremen,
Cibodas, Sukamanah, Cerukcuk, Tenjoayu, dan Pedaleman.
Berdiri : Tahun 1993
Status : Puskesmas Poned sejak tahun 2014

5
 Renovasi : Tahun 2006 Penambahan Bangunan baru untuk ruang UGD
dan Ruang Perawatan.
Tahun 2015 Rehab Total Gedung Induk Puskesmas dengan
Penambahan Lantai menjadi dua lantai (tingkat).
b. Data Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tabel 6 Jumlah Dan Jenis Sarana Prasarana
UPT Puskesmas Tanara Tahun 2019

Kondisi Pembangunan /
Jenis Sarana dan
NO Jumlah Rusak Rusak Rusak Bangka Rehab
Prasarana
Ringan Sedang Berat i Bangunan
I Sarana Kesehatan            
1. Puskesmas induk 1 0 0 0 0 2015
2. Puskesmas
  1 0 1 0 0
pembantu
  3. Polindes 0 0 0 0 0

  4. Rumah Dinas Dokter 1 0 0 1 0

5. Rumah Dinas
  0 0 0 0 0
Perawat
  6. Poskesdes 1 0 0 0 0

  7. Ambulance 1 0 0 0 0 2014
8. Puskesmas keliling
  1 0 0 0 0 2014
Roda 4
  9. Sepeda motor 13 7 2 3 1
 II Sarana Penunjang
  1. Komputer 13 0 0 0 0

  2. Laptop 6 0 1 0 0

  3. Telepon 2 0 0 0 0

  4. TV 2 0 0 1 1
  5. Handphone 1 0 0 0 0
6. Jaringan Internet 1 0 0 0 0

c. Data Ruangan Pelayanan di UPT Puskesmas Tanara

6
 NO SARANA TERSEDIA

1. Ruangan pemeriksaan umum 2 Ruang

2. Ruangan tindakan dan intalasi gawat darurat terbatas 3 Ruang

3. Ruangan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA, KB & imunisasi) 2 Ruang

4. Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 Ruang

5. Ruangan persalinan 3 Ruang

6. Ruangan rawat pasca persalinan 3 Ruang

7. Ruangan Pendaftaran & RM 2 Ruang

8. Ruangan Rawat inap 7 Ruang

9. Ruangan administrasi 1 Ruang

10. Ruangan Kepala Puskesmas 1 Ruang

11. Ruangan Rapat 1 Ruang

12. Ruangan Farmasi 1 Ruang

13. Laboratorium 1 Ruang

14. Ruangan Dapur 1 Ruang

15. Ruang promosi kesehatan 1 Ruang

16. Ruangan Nurse Station 1 Ruang

17. Kamar mandi pasien (laki-laki & perempuan) 7 Ruang

18. KM petugas 2 Ruang

19. Ruangan Gudang Umum 1 Ruang

20. Ruang tunggu 8 Ruang

d. Data Posyandu di UPT Puskesmas Tanara

Jumlah Posyandu di wilayah kerja UPT Puskesmas Tanara adalah 47
posyandu, terdiri dari 38 strata madya dan 9 strata mandiri. Table 10 lampiran
e. Data Pos Pembinaan Terpadu (POSBINDU) Lansia
Jumlah Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) di wilayah kerja UPT Puskesmas
Tanara adalah 2 posbindu setiap desa dengan jumlah keseluruhan 18 posbindu. Table
23 lampiran
f. Data Kelompok Kelas Ibu Hamil
1) Desa Tanara :3
7
 2) Desa Bendung :7
3) Desa Pedaleman :6
4) Desa Sukamanah :3
5) Desa Tenjoayu :7
6) Desa Lempuyang :6
7) Desa Siremen :6
8) Desa Cibodas :5
9) Desa Cerukcuk :3

4. Program Pembangunan Kesehatan UPT Puskesmas Tanara

Sesuai dengan kemampuan tenaga maupun fasilitas yang berbeda-beda yang
dimiliki oleh masing masing Puskesmas, program wajib yang dilaksanakan di UPT
Puskesmas Tanara sebagai berikut;
a. Program Kesehatan Esensial
1) Promosi kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
2) Upaya Penyehatan lingkungan
3) Upaya perbaikan gizi
4) Kesehatan Ibu anak dan KB
5) Pemberantasan penyakit menular dan pengendalian penyakit
6) Pengobatan

b. Program kesehatan Pengembangan

1) UGD & Rawat Inap
2) PONED
3) Pelayanan kesehatan Usila
4) UKS
5) Kesehatan Gigi dan Mulut
6) Pelayanan kesehatan mata
7) Pelayanan kesehatan jiwa
8) Pelayanan bibir sumbing
9) Upaya kesehatan kerja
10) Upaya Kesehatan Olahraga

c. Program Penunjang Medis

8
 1) Laboratorium sederhana
2) USG
3) EKG

Masalah lain yang di luar kemampuan Puskesmas baik karena sarana maupun
sumber daya manusia yang ada, maka digunakan Rujukan Upaya Kesehatan yang
meliputi:
a. Upaya Kesehatan Perseorangan (kasus penyakit)
1) Rujukan kasus untuk keperluan diagnostic, pengobatan, tindakan medis dan
lain-lain.
2) Rujukan bahan pemeriksaan (specimen) untuk pemeriksaan laboratorium yang
lebih lengkap
b. Rujukan Upaya Kesehatan Masyarakat :
1) Rujukan Kasus Kejadian Luar Biasa (KLB)
2) Rujukan Kasus Pencemaran Lingkungan.

c. Data Jejaring Pelayanan Kesehatan Dasar Tingkat Kecamatan dengan

RSU/RSUD
Jarak dari
Nama RSU/RSUD/
No Wilayah Puskesmas
Puskesmas
Tanara
1 Kecamatan Ciruas RS Hermina 26 km
2 Kecamatan Kota Serang RS Drajat Prawiranegara 35 km
3 Kecamatan Kota Serang RS Kencana 34,8 km
4 Kecamatan Cipocok RS Sari Asih 33,2 km
5 Kecamatan Kota Serang RS Budi Asih 33, 5 km
6 Kecamatan Cipocok RS Prop Banten 34,8 km

d. Data Jejaring Sarana Kesehatan Swasta

No Sarana Kesehatan 2019

1 Klinik 1

9
 2 Bidan Praktek Swasta 1

3 Dokter Praktek Swasta 0

Sumber data UPT Puskesmas Tanara

5. Data Sumber Daya Manusia

Data Jumlah Tenaga Kesehatan dan Non Kesehatan
a. Tenaga Kesehatan
1) Dokter Umum : 3 orang
2) Dokter Gigi : 1 orang
3) Perawat : 18 orang (10 PNS, 8 THL)
4) Bidan Puskesmas : 9 orang
5) Bidan Desa : 9 orang (4 PNS, 5 THL)
6) Apoteker (THL) : 1 orang
7) Analis Lab/ATLM (THL) : 1 orang
8) Penyuluh Kesehatan : 3 orang (2 PNS, 1 THL)
9) Nutrisionis (THL) : 1 orang
10) Sanitarian (THL) : 1 orang

b. Tenaga Non Kesehatan

1) Fungsional Umum PNS : 4 orang (3 PNS, 1 THL)
2) Petugas IT (THL) : 1 orang
3) Akuntansi Keuangan (THL) : 1 orang
4) Sopir Ambulan (THL) : 2 orang
5) Petugas Kebersihan (THL) : 4 orang
6) Petugas Keamanan (THL) : 2 orang
7) Juru Masak dan Cuci (THL) : 1 orang
8) Administrasi (Honorer) : 3 orang

6. Data Peran Serta Masyarakat

Untuk menunjang pelaksanaan program yang lebih memadai, pemberdayaan
masyarakat digalakkan dengan mengembangkan Peran Serta Masyarakat.
a. Data Posyandu, Kader dan Dukun Bayi

JUMLAH Kader Dukun Bayi

NO DESA
POSYANDU DILATIH AKTIF PATUH KURANG
10
 PATUH
1 TANARA 3 15 15 0 0
2 BENDUNG 7 35 35 1 3
3 LEMPUYANG 6 30 30 2 3
4 SIREMEN 6 30 30 1 2
5 CIBODAS 5 25 25 1 1
6 CERUKCUK 4 20 20 1 3
7 TENJOAYU 7 35 35 1 2
8 SUKAMANAH 3 15 15 0 1
9 PEDALEMAN 6 30 30 1 2

JUMLAH 47 235 235 8 17

b. Data Kader Posbindu

NO DESA JML KET
1 TANARA 10
2 BENDUNG 10
3 LEMPUYANG 10
4 SIREMEN 10
5 CIBODAS 10
6 CERUKCUK 10
7 TENJOAYU 10
8 SUKAMANAH 10
9 PEDALEMAN 10
JUMLAH 90

c. Data Kader PMO

Jumlah Kader PMO yang dilatih pada tahun 2019 sebanyak 4 orang, satu orang
kader membawahi 2 desa.

d. Data Kader Jumantik

Kader Jumantik yang sudah dilatih di tingkat kabupaten Tahun 2017 sebanyak
5 orang.

7. Pembiayaan Kesehatan
Pembiayaan pelayanan kesehatan untuk Puskesmas UPT Puskesmas Tanara
pada tahun 2019 bersumber dari dana BLUD (Retribusi, Kapitasi dan Non Kapitasi ),
berasal dari APBD (BOP, BOK, Droping Obat dan BHP serta Droping Belanja Modal).

8. Visi Dan Misi

a. Visi

11
 “Terwujudnya Masyarakat Tanara Yang Sehat”
Melalui Visi tersebut diharapkan masyarakat Tanara dapat meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat, sehingga memiliki derajat kesehatan yang tinggi serta
memiliki standar kesejahteraan hidup yang lebih baik.
b. Misi
Untuk mewujudkan Visi di bidang kesehatan tersebut, maka ditetapkan 3 misi
pembangunan kesehatan sebagai berikut:
1) Menggerakkan Pelaksanaan Pembangunan Berwawasan Kesehatan
2) UPT Puskesmas Tanara mampu menggerakkan masyarakat Kecamatan Tanara
untuk melaksanakan pembangunan yang berwawasan Kesehatan.
3) Mendorong Masyarakat Untuk Berprilaku Hidup Bersih dan Sehat
4) UPT Puskesmas Tanara mampu mendorong masyarakat Kecamatan Tanara
untuk selalu berprilaku Hidup Bersih dan sehat dalam kesehariannya.

5) Meningkatkan profesionalitas kinerja SDM

UPT Puskesmas Tanara bertekad untuk selalu meningkatkan Profesionalitas
kinerja SDM sehingga dapat memberikan Pelayanan yang sesuai dengan
Standar Operasional Prosedur (SOP).
6) Menggalang Kemitraan dengan Lintas Program dan Lintas Sektoral
Dalam rangka mendukung Program UPT Puskesmas Tanara senantiasa
meningkatkan kerjasama baik lintas program maupun lintas sektoral

9. Motto, Tata Nilai Dan Budaya Kerja

a. Motto
“UPT Puskesmas Tanara melayani dengan SIGAP”
UPT Puskesmas Tanara bertekad selalu memberi pelayanan Kesehatan dengan SIGAP
( senyum, Inovatif, Gesit, Adil dan Profesional )

b. Tata Nilai
“S I G A P “
S SENYUM : Semua Karyawan UPT Puskesmas Tanara selalu
memberikan Senyum kepada setiap sasaran
dalam memberikan pelayanan.
I INOVATIF : Semua Karyawan UPT Puskesmas Tanara
Mampu berinovasi untuk meningkatkan mutu
12
 pelayanan.
G GESIT : Semua Karyawan UPT Puskesmas Tanara harus
Semangat dan cepat tanggap dalam memberikan
Pelayanan.
A ADIL : Semua Karyawan UPT Puskesmas Tanara
mampu berlaku Adil tanpa memandang Status
apapun kepada semua sasaran dalam
memberikan pelayanan,
P PROFESIONAL : Semua Karyawan UPT Puskesmas Tanara harus
selalu melaksanakan Pelayanan sesuai dengan
profesi dan standar operasional yang telah
ditetapkan.

c. Budaya Kerja
“5 R”
Ringkas, Rapi, Resik, Rawat, Rajin
Ringkas : Semua Karyawan UPT Puskesmas Tanara bekerja
dengan tepat
Rapih : Semua Karyawan UPT Puskesmas Tanara bekerja
dengan Rapih dan terorganisir
Resik : Semua Karyawan UPT Puskesmas Tanara
menanamkan Perilaku Hidup bersih dan Sehat
Rawat : Semua Karyawan UPT Puskesmas Tanara
memelihara Sarana dan Prasarana dan lingkungan yang ada di
Puskesmas
Rajin : Semua Karyawan UPT Puskesmas Tanara bekerja
dengan bersungguh- sungguh dan disiplin

10. Struktur Organisasi

Struktur organisasi UPT Puskesmas Tanara disusun berdasarkan Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang No. 870/1226/Dinkes/2018.

13
14
15
16
C. KEBIJAKAN MUTU
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab pelayanan klinis dan
penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib berpartisipasi dalam program mutu
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu yang
diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPT Puskesmas Tanara dengan
pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Penanggung Jawab Manajemen
Mutu.
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak :
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, Salah satu area prioritas adalah sasaran
keselamatan pasien yang terkordinasi dari semua unit.
b. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis
maupun penyelenggaraan Upaya Puskesmas untuk mencegah terjadinya
kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan ( KTD), kejadian nyaris cedera
( KNC), dan keadaan potensial cedera ( KPC).
c. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien,
d. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu Puskesmas,
e. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan,
f. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu
5. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.
6. Ketua mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu kepada Kepala
Puskesmas tiap triwulan.

D. PROSES PELAYANAN (PROSES BISNIS)

Dalam rangka memenuhi kebutuhan masyarakat, UPT Puskesmas Tanara
memenuhi kebutuhan tersebut melalui Pelayanan Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan
Kesehatan Perorangan.
1. Penyelengaraaan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi

17
timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat.
Jenis pelayanan UKM dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu :
a. UKM Essensial, meliputi :
1) Pelayanan Promosi Kesehatan (Promkes, UKS)
2) Pelayanan kesehatan lingkungan
3) Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM (KIA-KB, SDIDTK)
4) Pelayanan gizi yang bersifat UKM
5) Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit (Surveilance,
Immunisasi, TB Paru, IMS-HIV, P2BB, ISPA,DIARE,Kusta)
6) Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
UKM essensial harus diselenggarakan oleh setiap Puskesmas untuk
mendukung pencapaian SPM Pemerintah Kabupaten Serang dibidang kesehatan.

b. UKM Pengembangan
Merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan
upaya yang sifatnya inovatif, dan atau bersifat ekstensifikasi dan intensifikasi
pelayanan, disesuaikan prioritas masalah kesehatan, kekhususan wilayah kerja dan
potensi sumber daya yang tersedia di Puskesmas.
UKM pengembangan terdiri dari:
1) Pelayanan kesehatan jiwa
2) Pelayanan kesehatan Gigi Masyarakat
3) Pelayanan kesehatan olah raga
4) Pelayanan kesehatan lansia
5) Pelayanan kesehatan Tradisional ( Yankestrad )
6) Pelayanan kesehatan Indera
7) Pelayanan kesehatan Kerja
8) Pelayanan kesehatan Reproduksi Remaja

18
 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

(UKM)

UKM PENGEMBANGAN
UKM ESSENSIAL

Pelayanan Kesehatan Jiwa

Pelayanan Promosi Kesehatan Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

Pelayanan Kesehatan Lingkungan Pelayanan Kesehatan Olah Raga

Pelayanan Kesehatan Lansia

Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
Pelayanan Kesehatan Tradisional

Pelayanan Gizi yang bersifat UKM (Yankestrad)

Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Pelayanan Kesehatan Indera

Penyakit (P2P) Pelayanan Kesehatan Kerja

Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat Pelayanan kesehatan Reproduksi Remaja

19
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) suatu kegiatan atau serangkaian
kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan, pencegahan,
penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan
kesehatan perseorangan. UKP dilaksanakan dalam bentuk rawat jalan, rawat inap,
tindakan gawat darurat, pelayanan satu hari, dan kunjungan rumah.
Kegiatan UKP terdiri dari :
a. Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medik
b. Pelayanan Gawat Darurat
c. Pelayanan Persalinan
d. Pelayanan Rawat Inap
e. Pelayanan Pemeriksaan Umum
f. Pelayanan Kesehatan Jiwa
g. Pelayanan Gigi dan Mulut
h. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP
i. Pelayanan Gizi yang bersifat UKP
j. Pelayanan Konseling Terpadu (Promkes, Kesling, Gizi, PKPR/PKRT)
k. Pelayanan Imunisasi
l. Pelayanan MTBS
m. Pelayanan SDIDTK
n. Pelayanan Pemeriksaan Lansia
o. Pelayanan PTM
p. Pelayanan TB Paru
q. Pelayanan Kusta
r. Pelayanan IMS
s. Pelayanan Kefarmasian
t. Pelayanan Penunjang Diagnostik

20
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medik

Pelayanan Gawat Darurat

Pelayanan Persalinan

Pelayanan Rawat Inap

Pelayanan Pemeriksaan Umum

Pelayanan ILI

Pelayanan Kesehatan Jiwa

Pelayanan Gigi dan Mulut

Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP

Pelayanan Gizi yang bersifat UKP

Pelayanan Konseling Terpadu
(Promkes, Kesling, Gizi, PKPR/PKRT)
Pelayanan Imunisasi

Pelayanan MTBS

Pelayanan SDIDTK

Pelayanan Pemeriksaan Lansia

Pelayanan PTM

Pelayanan Tb Paru

Pelayanan Kusta

Pelayanan IMS

Pelayanan Kefarmasian

Pelayanan Penunjang Diagnostik

21
E. RUANG LINGKUP
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan standar Akreditasi Puskesmas,
yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen,
manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) baik UKM esensial maupun UKM Pengembangan, dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

F. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).

G. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan adalah :
1. Undang undang Nomor 1 Tahun 2004 Tentang Perbendaharaan Negara;
2. Undang undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;
3. Undang-Undang Republik Indonesia No 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
4. Undang undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
6. Undang undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
7. Peraturan Pemerintah Tahun 47 Tahun 2016 Tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 Tentang BLU;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 02 Tahun 2018 Tentang Standard Pelayanan
Minimal;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 Tentang BLU;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014 tentang
Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 dengan perubahan Nomor 43
Tahun 2019 Tentang Puskesmas;

22
 14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Praktek Dokter umum, Dokter gigi.
15. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 514 tahun 2015 tentang
Panduan Pelayanana Kesehatan Bagi Dokter di FKTP.
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2016 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 Tentang Standard Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2016 tentang
Manajemen Puskesmas;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74 tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 tahun 2017 tentang
PPI (Pengendalian Pencegahan Infeksi);
22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 Tentang Bidan;
23. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 04 Tahun 2019 tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
24. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
25. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 413 Tahun 2020 tentang
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease 2019
(covid-19).

H. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Pelanggan
Pelanggan adalah seorang Individu atau kelompok yang membeli produk fisik
atau jasa dengan mempertimbangkan berbagai faktor seperti harga, kualitas tempat
pelayanan dsb nya berdasarkan keputusan mereka sendiri (Greenberg:2010)
2. Kepuasan Pelangan
Kepuasan pelanggan kepuasan konsumen atau ketidakpuasan konsumen
merupakan perbedaan antara harapan (expectations) dan kinerja yang dirasakan

23
 (perceived performance). Sehingga dapat dikatakan bahwa kepuasan konsumen
berarti kinerja suatu barang/jasa sekurang-kurangnya sama dengan yang
diharapkan. Kotler (2000:36)
3. Pasien
Pasal 1 Undang-undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
menjelaskan definisi pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi
masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan
baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi.
4. Koreksi
Koreksi adalah pembetulan, perbaikan, pemeriksaan terhadap diri sendiri akan
menumbuhkan sikap rendah hati dan tidak cepat menyalahkan orang lain (Kamus
Besar Bahasa Indonesia).
5. Tindakan Korektif
Tindakan Korektif adalah tindakan menghilangkan penyebab ketidaksesuaian
yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki.
6. Tindakan Preventif
Tindakan Preventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendak.
7. Manual Mutu
Manual Mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam mengimplementasikan sistem
manajemen mutu dengan penekanan adanya perbaikan berkelanjutan yang
berorientasi pada kepuasan pelanggan.
8. Dokumen
Dokumen adalah Segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun tulisan
sebagi bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan absah. (G.J
Renier : University Collage London 1997;104.
9. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil telah
dicapai atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan.
10. Efektivitas
Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target (kuantitas,
kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar persentase target yang
dicapai, makin tinggi efektivitasnya, (Hidayat ;1986).
11. Efisiensi

24
 Efisiensi adalah menurut H. Emerson : perbandingan yang terbaik antara input
dan output, antara keuntungan dengan biaya, antara hasil pelaksanaan dengan
sember-sumber yang digunakan dalam pelaksanaan, seperti halnya juga
maksimum yang dicapai dengan penggunaan sumber yangterbatas. (Drs.
Soewarno Handayaningrat, Pengantar Studi Ilmu Administrasi dan Manajemen,
1990, hal 15).
12. Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi yang
mengubah input menjadi output (https://id.m.wikipedia.org)
13. Indikator Mutu
Indikator mutu adalah target dari masing-masing bagian/departemen yang ingin
dicapai dalam jangka waktu tertentu (https://sertifikaso.wordpress.com)
14. Perencanaan Mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan (ISO 9001:2008)
15. Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen perusahaan
tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan mempertimbangkan
aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi.
16. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai maksud
dan tujuan (kbbi.web.id).
17. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses (kbbi.web.id)

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

25
A. PERSYARATAN UMUM
Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui
membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan
sistem pelayanan klinis UPT Puskesmas Tanara menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar Akreditasi Puskesmas. Sistem
ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggungjawab,
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan
yang berdasarkan analisis hasil survey kebutuhan masyarakat/pelanggan baik internal
maupun eksternal, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan
verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi
serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
1. Standar Penyusunan
a. Penetapan Jenis Dokumen
Kepala Puskesmas/Kepala TU/Penanggung Jawab Program menetapkan jenis
dokumen terkendali, meliputi :
1) Manual Mutu
2) SOP
3) SK
4) Kerangka Acuan
5) Renstra
6) Rekapan Kegiatan/Implementasi
b. Pembuatan Dokumen
Kepala TU menetapkan sistematika pembuatan dokumen sebagai berikut :
1) SK / Kebijakan
a) Pembukaan
b) Konsideran
c) Diktum

26
 d) Batang Tubuh
e) Kaki
f) Penandatanganan
g) Lampiran
2) Manual Mutu
a) Kata Pengantar
b) BAB I Pendahuluan
c) BAB II Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan
d) BAB III Tanggung Jawab Manajemen
e) BAB IV Tinjauan Manajemen
f) BAB V Manajemen Sumber Daya
g) BAB VI Penyelenggaraan Pelayanan
h) BAB VII Penutup
3) Rencana Lima Tahunan Puskesmas
a) Kata Pengantar
b) BAB I Pendahuluan
c) BAB II Kendala dan Masalah
d) BAB III Indikator dan Standar Kinerja untuk Tiap Upaya dan Jenis
Pelayanan Puskesmas
e) BAB IV Analisis Kinerja
f) BAB V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
g) BAB VI Pemantauan dan Penilaian
h) BAB VII Penutup
4) Perencanaan Tingkat Puskesmas Tahuanan
a) Data Analisa Masalah
b) Draft RUK
c) Draft RPK
5) Pedoman / Panduan
a) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
 Kata Pengantar
 BAB I Pendahuluan
 BAB II Gambaran Umum UPT Puskesmas Tanara

27
  BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan UPT Puskesmas
Tanara
 BAB IV Struktur Organisasi UPT Puskesmas Tanara
 BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
 BAB VI Uraian Jabatan
 BAB VII Tata Hubungan Kerja
 BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
 BAB IX Kegiatan Orientasi
 BAB X Pertemuan/ Rapat
 BAB XI Pelaporan
- Laporan Harian
- Laporan Bulanan
- Laporan Tahunan
b) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
BAB II STANDAR KETENAGAAN
BAB III STANDAR FASILITAS
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c) Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

6) Kerangka Acuan Program / Kegiatan

Pendahuluan

28
 Latar Belakang
Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Cara Melaksanakan Kegiatan
Sasaran
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
7) Standar Operasional Prosedur (SOP)
a) Pengertian
b) Tujuan
c) Kebijakan
d) Referensi
e) Prosedur/Langkah-langkah
f) Diagram alir (jika diperlukan)
g) Unit terkait
8) Tata Tertib surat Menyurat di UPT Puskesmas Tanara
a. Surat Keluar
1) KOP surat menggunakan format seperti yang sudah ditentukan oleh
UPT Puskesmas Tanara
2) Penulisan Tanggal surat dilakukan dikanan bawah sebelum pejabat
yang mengeluarkan surat
3) Kepala Nomor surat menggunakan peraturan yang sudah ada
berdasarkan peraturan Perbup No. 22 Tahun 2017.
4) Nomor surat berdasarkan register surat keluar untuk semua dokumen
baik surat keluar internal dan eksternal
5) Huruf yang digunakan Times New Roman dengan ukuran 12
6) Setiap dokumen yang selesai dibuat dilakukan paraf di sebelah kiri
tanda tangan kepala UPT Puskesmas Tanara oleh petugas yang
melakukan pengetikan dan paraf disebelah kanannya oleh Ka sub
bag TU.

b. Surat Tugas Kegiatan

29
 1) KOP surat menggunakan format seperti yang sudah ditentukan oleh
UPT Puskesmas Tanara
2) Kepala Nomor surat menggunakan peraturan yang sudah ada
berdasarkan peraturan Perbup No. 22 Tahun 2017.
3) Nomor surat berdasarkan register surat keluar untuk semua dokumen
baik surat keluar internal dan eksternal
4) Isi surat tugas dibuat dengan menggunakan matrik lihat contoh surat
tugas
5) Penulisan Tanggal surat dilakukan dikanan bawah sebelum pejabat
yang mengeluarkan surat
6) Huruf yang digunakan Times New Roman dengan ukuran 12

1. Prosedur Pengendalian Dokumen

30
Usulan Penerbitan dokumen baru Usulan dokumen baru
dari PJ Terkait dari Staf Terkait

Dokumen Tersebut Tidak Sesuai

dengan ketentuan
Pembahasan Oleh :
Kepala PKM
Pembahasan Pembuatan
Dokumen
KaTU
Ketua & Tim Mutu
PJ & Staff Terkait

Diverifikasi Oleh :
Verifikasi Dokumen
Kepala PKM
terkait
KaTU
Ketua & Tim Mutu

Persetujuan & Penarikan Dokumen

Pengesahan dokumen kadarluasa & Revisi

Memberikan Identitas Penomoran Penomeran Oleh

pada dokumen Pengendali Dokumen

Pencatatan Oleh
Pencatatan dokumen terkendali &
Pengendali Dokumen
pencatatan ke register induk

Pendistribusian dokumen terkait ke Pj dan

Pendistribusian Dokumen
Stempel Copy 1 Dst
tiap PJ
(Pengendali Dokumen)

Sosialisi dokumen terkait Disosialisasikan Oleh PJ

dan Staff Terkait

Prosedur Pengendalian dokumen di UPT Puskesmas Tanara harus ditetapkan oleh

Kepala UPT Puskesmas Tanara yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di UPT
Puskesmas Tanara.

31
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
a. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai Standar yang sudah ada di UPT Puskesmas Tanara. Bila
dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau
tidak.
b. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha UPT Puskesmas Tanara dan Penanggung jawab
UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu UPT
Puskesmas Tanara dengan mekanisme sebagai berikut:
1) Dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan
ke tim mutu,
2) Fungsi tim mutu Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah :
a) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
b) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/tumpang tindih dokumen antar unit,
c) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani
oleh Kepala UPT Puskesmas Tanara.
c. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas Tanara.
d. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala UPT Puskesmas Tanara menunjuk Tim Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
1) Penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan
ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas/UPT Puskesmas Tanara membuat kebijakan tentang
pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,

32
 c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah UPT Puskesmas Tanara,
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
2) Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
3) Pengendali dokumen membuat penggandaan dokumen
4) Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali dengan
tata cara sebagai berikut:
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha UPT
Puskesmas Tanara sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
5) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti
serta mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen
6) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
7) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
e. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
f. Tata Cara Penyimpanan dokumen
1) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di Bagian Tata Usaha UPT Puskesmas
Tanara, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi UPT
Puskesmas Tanara tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur
dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi,
sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
2) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit/upaya UPT
Puskesmas Tanara, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak

33
 berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat
Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada
dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata
Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak
berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan,
dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi
dokumen yang berlaku di UPT Puskesmas Tanara.
3) Dokumen di unit /upaya UPT Puskesmas Tanara harus diletakkan di
tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
g. Penataan Dokumen.
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi UPT Puskesmas
Kecamatan Tanara dikelompokan masing-masing bab/kelompok
pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian,
dan diberikan daftar secara berurutan.
h. Revisi atau perubahan dokumen
1) Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang.
2) Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan.
3) Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen.
4) Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP).
i. Peninjauan Ulang Dokumen
Setiap dokumen ditinjau ulang setiap satu tahun sekali atau bila ada perubahan
kebijakan.
j. Peminjaman Dokumen
Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan
ekpedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas
sektor atau dinas atasan harus memakai surat resmi dan melewati
ketatausahaan.
k. Pengorganisasian Dokumen UPT Puskesmas Tanara
1) Kepala Puskesmas

34
 a) Dokumen ditandatangani tanpa dilakukan stempel (sebagai DOKUMEN
INDUK)
b) Diserahkan kepada Kasubbag. TU
c) Dibuatkan daftar dokumen induk
2) Kepala Sub Bagian Tata Usaha
a) Dokumen diperiksa oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha
b) Dipastikan kebenaran sesuai Pedoman Tata Naskah
c) Dibuatkan dokumen dan di beri nomor serta agenda
d) Dokumen difoto copy dan dipastikan kebenaran sesuai Tata naskah
e) Dilakukan stempel (sebagai DOKUMEN TERKENDALI) dan diberikan
kode Pengendalian
f) Diserahkan kepada UNIT sebagai dokumen terkendali
g) Dibuatkan Daftar Dokumen Terkendali
h) Dokumen diluar Puskesmas = Dokumen Tidak Terkendali
i) Dokumen Tidak Berlaku = Dokumen Kadaluarsa
3) Tim Mutu
a) Dokumen diperiksa oleh Tim mutu
b) Dipastikan kebenaran sesuai Pedoman Tata Naskah
c) Dipastikan kebenaran implementasinya
4) Unit/Pokja
Mengajukan Kebijakan, Pedoman, SOP dan KAK.

3. Format-format
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di UPT Puskesmas Tanara
dilampirkan format- format sebagai berikut:
a. Format Standar Prosedur Operasional, (SOP)
b. Format rekam klinis/ Medik
c. Format resep
d. Format rujukan eksternal
e. Format rujukan eksternal umum
f. Format rujukan internal
g. Format persetujuan / Penolakan tindakan (Inform Consent)
h. Format Pemulangan Pasien
i. Format Penyelenggaraan makanan Pasien

35
 j. Format penolakan rujukan eksternal
k. Format pernyataan pulang paksa
l. Format kematian
m. Format Keterangan Rawat
n. Format KB
o. Format pembayaran
p. Format keterangan sakit
q. Format keterangan sehat
r. Format keterangan hamil
s. Format keterangan cuti
t. Format hasil laboratorium
u. Format hasil USG
v. Format Visum et Repertum

4. Pengendalian Dokumen Eksternal

a. Penanggung jawab program mengidentifikasi dan mengendalikan distribusi
dokumen eksternal dengan formulir daftar dokumen eksternal.
b. Pengidentifikasian Dokumen menggunakan Kode sebagai berikut :
1) Dokumen Internal : Menggunakan Jilid Warna Hijau
2) Dokumen Eksternal : Menggunakan Jilid Warna Biru
c. Bila suatu dokumen eksternal sudah tidak digunakan, Kepala TU menarik
dokumen eksternal tersebut dan dicatat dalam formulir daftar dokumen
eksternal.

5. Dokumentasi
a. Penomoran Dokumen
Tabel 5 Format Penomoran Dokumen

36
 No No. Registrasi Jenis Tentang Program Tgl Terbit Ket
1 800……. SK Orientasi TU 02 Februari 2020
Pegawai Baru

2
3
dst

b. Daftar Dokumentasi Pendistribusian Dokumen

Tabel 6 Format Daftar Dokumentasi Pendistribusian Dokumen
No Tanggal Nama Nomor/ Copy Penerima Jabatan Tanda
Dokume Kode ke- Tangan
n
1
2
3
dst

c. Daftar Revisi Dokumen

Tabel 7 Format Daftar Revisi Dokumen
Nama/Jenis Dokumen Revisi
No Tanggal SK SOP KAK Pedoman Ket
Ke-
1
2
3
dst

C. PENGENDALIAN REKAM
Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan.
Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan

37
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat
terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

38
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas,Ketua mutu, Penanggung jawab UKM, Penanggung jawab
Pelayanan Kesehatan Perorangan, dan seluruh karyawan UPT Puskesmas Tanara
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada Manual Mutu
ini.

B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

Pelayanan yang disediakan oleh UPT Puskesmas Tanara dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. KEBIJAKAN MUTU
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab pelayanan klinis dan
penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib berpartisipasi dalam program mutu
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan program mutu
yang diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPT Puskesmas Tanara dengan
pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Penanggung Jawab
Manajemen Mutu.
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak :
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, Salah satu area prioritas adalah sasaran
keselamatan pasien yang terkordinasi dari semua unit.
b. Enam Sasaran Keselamatan Pasien:
1) Ketepatan Identifikasi Pasien
2) Peningkatan Komunikasi yang efektif

39
 3) Peningkatan Keamanan Obat yang perlu di waspadai ( high – Allert)
4) Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
5) Pengurangan Resiko Infeksi terkait Pelayanan Kesehatan
6) Pengurangan Resiko Pasien Jatuh.
c. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis
maupun penyelenggaraan upaya Puskesmas untuk mencegah terjadinya
kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan
keadaan potensial cedera.
d. Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien,
e. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu Puskesmas,
f. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan,
g. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu
5. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.
6. Ketua wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu kepada Kepala Puskesmas tiap
triwulan.

D. PERENCANAAN SISTIM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

SASARAN KINERJA/MUTU
1. Sasaran Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator UKP, indikator UKM dan ADMEN.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak
dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang
ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja karyawan dalam sistem pencatatan dan
pelaporan Puskesmas
b. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP.
c. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
d. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas.

40
 e. Penilaian dan Analisa Keluhan Pelanggan
f. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
g. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
h. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
i. Peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.

2. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu

Penanggung jawab UKP dan Penanggung Jawab UKM berkewajiban
membuat perencanaan kerja masing-masing termasuk :
a. Merencanakan sistem manajemen mutu untuk upaya/program kerjanya.
b. Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif.
c. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai.
d. Memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu pada upaya/program
kerjanya.
e. Melakukan perbaikan/penyempurnaan sistem manajemen mutu

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

1. Ketua Tim Mutu Puskesmas
a. Tugas
1) Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua
fungsi.Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus
2) Berkewajiban meningkatkan mutu dan kinerja
3) Berperan serta aktif untuk memfasilitasi pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
b. Wewenang
Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai ketua manajemen
c. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi
sistem manajemen mutu

41
 d. Tugas Integrasi
1) Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu
2) Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen mutu
3) Mengkoordinasikan kegiatan internal audit

2. Sekretaris Tim Mutu

a. Tugas
1) Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara
rapih
2) Berkewajiban meningkatkan mutu dan kinerja
3) Berperan serta aktif untuk memfasilitasi pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
b. Wewenang
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab
Kesekretariatan mutu
c. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan eksternal
Akreditasi UPT Puskesmas Tanara
d. Tugas Integrasi
1) Menyiapkan semua dokumen internal dan dokumen eksternal
2) Memastikan seluruh dokumen untuk poli /unit terkait terdistribusi secara
teratur dan tercatat.

3. Tim Audit Internal

a. Tugas
1) Bertanggung jawab untuk menilai kesesuaian implementasi sistem mutu
terhadap penerapan SOP.
2) Berkewajiban meningkatkan mutu dan kinerja
3) Berperan serta aktif untuk memfasilitasi pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.

42
 b. Wewenang
Memiliki wewenang melakukan penilaian Audit dan Koordinasi anggota tim
Audit.
c. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab terhadap terlaksananya kegiatan Audit Internal.
d. Tugas Integrasi
1) Melakukan penilaian terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas berdasarkan Standar Mutu Puskesmas.
2) Membuat Laporan Audit berdasarkan hasil Audit dan menyampaikan
laporan kepada manajemen.

4. Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP)

a. Tugas
1) Melaksanakan sasaran keselamatan pasien secara bertahap sesuai dengan
sumber daya Puskesmas.
2) Berkewajiban meningkatkan mutu dan kinerja
3) Berperan serta aktif untuk memfasilitasi pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
b. Wewenang
1) Mendelegasikan tugas pada wakil ketua dan tim keselamatan pasien
2) Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien
3) Meminta fasilitas untuk melaksanakan program keselamatan pasien
4) Meminta anggota tim untuk melaksanakan koordinasi penanganan KTD,
KNC dan KPC
5) Meminta laporan bulanan pemantauan indikator keselamatan pasien dari
unit kerja
c. Tanggung Jawab
Bertanggung Jawab untuk memastikan Kegiatan Peningkatan mutu
Keselamatan Pasien berjalan secara sistematis.
d. Tugas Integrasi
1) Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan
berkala.

43
 2) Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan Near Miss.
3) Meminta rapat anggota untuk menganalisis terhadap laporan berkala KTD,
KNC dan KPC.
4) Memberikan informasi hasil analisis KTD, KNC dan KPC
5) Koordinasi dengan penanggungjawab upaya untuk kebijakan merancang
koordinasi dan transfer informasi di semua unit kerja.

5. Tim Mutu Admen, UKM dan UKP

a. Tugas
1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan
2) Berkewajiban meningkatkan mutu dan kinerja
3) Berperan serta aktif untuk memfasilitasi pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
b. Wewenang
Memiliki wewenang Menilai Mutu.
c. Tanggung Jawab
Bertanggung Jawab Menilai Mutu.
d. Tugas Integrasi
1) Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada
karyawan terkait baik lintas progam maupun lintas sektoral.
2) Melaporkan hasil kegiatan kepada Ketua Mutu.

6. Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

a. Tugas
1) Melaksanakan Kegiatan PPI sesuai aturan yang di tetapkan.
2) Berkewajiban meningkatkan mutu dan kinerja
3) Berperan serta aktif untuk memfasilitasi pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
b. Wewenang
1) Memastikan kegiatan PPI di laksanakan secara sistematis.
2) Melakukan monitoring kepatuhan petugas terhadap PPI

44
 c. Tanggung Jawab
Bertanggung Jawab untuk memastikan Kegiatan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi berjalan secara sistematis.
d. Tugas Integrasi
1) Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan
berkala.
2) Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi ketidaksesuaian.
Membuat laporan hasil monitoring kepada Kepala Puskesmas

7. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara mini lokakarya, pertemuan,
diskusi, email, pesan singkat (sms/WA), dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi.
Komunikasi Internal di UPT Puskesmas Tanara di lakukan dengan cara:
a. Pengarahan pada saat Apel Pagi
b. Rapat pemegang program dengan pelaksana program
c. Loka Karya Mini Bulanan
d. Rapat Tinjauan Manajemen minimal 6 bulan sekali dan atau jika perlukan
e. Diskusi kelompok kerja
f. Pemberitahuan di papan Informasi
g. Pemberitahuan lewat media elektronik : telepon, email, dan WA group.

8. Komunikasi Eksternal
a. Lokakarya triwulanan
b. Rakor kecamatan
c. Pertemuan linsek
d. Pemberitahuan di papan informasi
e. Pemberitahuan lewat media elektronik : telepon, SMS, dan WA group

45
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian dan
efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan
melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi.
Pembahasan tersebut dilakukan dalam pertemuan tinjauan manajemen atau pertemuaan
telaah manajemen mutu dan kinerja.
Pembahasan masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja, antar
unit kerja untuk masalah-masalah yang bersifat teknis dan operasional yang dilakukan baik
terjadwal (minimal dua kali dalam setahun) maupun insidental sesuai dengan kebutuhan.
Permasalahan mutu, kinerja, dan permasalahan yang terjadi dalam penerapan
sistem manajemen mutu secara periodik juga perlu dibahas bersama yang melibatkan
seluruh jajaran yang ada dalam organisasi.
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara
manajemen dan pelaksana tentang permasalahan-permasalahan yang terkait dengan
implementasi sistem manajemen mutu, pencapaian sasaran/indikator mutu dan kinerja serta
umpan balik masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja Puskesmas.

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Setelah diadakan audit internal maka temuan audit dikumpulkan oleh tim mutu
dan dibuat perencanaan kemudian mengadakan rapat tinjauan manajemen untuk mencari
apakah hambatan dan usulan sebagai perbaikan indikator mutu dalam rangka peningkatan
kinerja Puskesmas dalam memenuhi kebutuhan pelanggan, masukan tinjauan manajemen
meliputi:
1. Hasil Audit Internal
2. Umpan balik/keluhan pelanggan
3. Kinerja proses

46
 4. Pencapaian sasaran mutu/indikator-indikator kinerja
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/Upaya Puskesmas
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan/penyelenggaraan upaya puskesmas.

C. LUARAN TINJAUAN
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah menghasilkan keputusan
dan tindakan yang berhubungan dengan:
1. Peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan
3. Identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem manajemen
mutu maupun sistem pelayanan
4. Penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen mutu dan
sistem pelayanan berjalan efektif.

47
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: alat
kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan UKM
maupun UKP.
1. Alat Kesehatan
Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat kesehatan
yang harus dimiliki oleh Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku dengan ketersediaan
yang ada di Puskesmas. Kekurangan alat kesehatan diusulkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Serang untuk rencana pengadaan, sementara untuk pengadaan sendiri oleh
Puskesmas dilaksanakan sesuai peraturan yang berlaku. Alat yang telah dibeli dan
diterima oleh Puskesmas dikelola oleh Bendahara/Pengurus Barang (Buku Inventaris,
dan Kartu Inventaris Barang). Alat diserahkan ke petugas Poli/Unit yang
membutuhkan, disertai pelatihan cara penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap
dengan SOP pemakaian, SOP Pemeliharaan, jadwal pemeliharaan).

2. Obat dan Perbekalan Kesehatan

Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan jenis
kegiatan dan besarnya sasaran/target, yang dibutuhkan untuk penyelanggaraan UKM
maupun UKP. Besarnya kebutuhan diusulkan ke Dinas Kesehatan Serang, atau
melalui pembelian sendiri dengan anggaran yang ada di Puskesmas sesuai peraturan
yang berlaku.

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Perencanaan
Analisa kebutuhan tenaga dilakukan melalui rencana kebutuhan tenaga
(RenBut) yang setiap 6 (enam) bulan sekali dilakukan oleh UPT Puskesmas Tanara

48
ke Dinas Kesehatan Kabupaten Serang dengan menggunakan software ABK sesuai
dengan Permenkes Nomor 43 Tahun 2019.
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis kebutuhan
berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja, sehingga muncul pola ketenagaan yang
ada dan kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif maupun kualitatif (jenis pendidikan).

2. Proses Pemenuhan Kebutuhan

Setelah perencanaan kebutuhan tenaga di analisis maka timbulah berapa
tenaga yang lebih dan yang kurang berdasarkan beban kerja dan kompetensi serta
kekurangan tenaga, Puskesmas mengusulkan permintaan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Serang, sementara proses pemenuhan yang menjadi kewenangan Dinas
Kesehatan Kabupaten Serang meliputi rekrutmen, kredensial, dan pelatihan atau
peningkatan mutu pegawai.

3. Pengorganisasian
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi
masing-masing pegawai dengan SK Kepala Puskesmas baik tugas secara fungsional
maupun tugas secara struktural/pemegang program seperti yang tertuang dalam
struktur organisasi Puskesmas yang telah ditetapkan sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas dan Per
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas.

4. Pengarahan dan Pengendalian

Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan
monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan uraian tugas masing-
masing pegawai dalam kegiatan minilokakarya, dll. Hal ini dilakukan juga dalam
rangka meningkatkan koordinasi dan pengintegrasian kegiatan antar petugas maupun
antar unit kerja/pelayanan.

49
C. INFRASTRUKTUR (SARANA DAN PRASARANA).
1. Pembelian
a. PPK Mengajukan nota dinas mengenai pengadaan barang dan jasa kepada
Pejabat Pengadaan
b. Pejabat Pengadaan membelanjakan langsung, dan atau
c. Pejabat Pengadaan menunjuk seseorang untuk melaksanakan belanja Barang /
Jasa; setelah seseorang yang ditunjuk membelanjakan Barang / Jasa maka hasil
belanja barang / jasa di serahkan ke Pejabat Pengadaan beserta bukti perjanjian
d. Pejabat Pengadaan memberikan Hasil Pengadaan Barang dan Jasa kepada PPK
e. PPK meminta PPHP untuk memeriksa barang / Jasa yang sudah di belanjakan
f. PPHP memberikan kembali barang yang telah di periksa kepada PPK.
2. Pemeliharaan
Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan
pemeliharaan/perawatan berkala oleh tenaga inventaris dan tenaga kesehatan.
Jadwal dipasang di setiap ruangan dan setiap petugas yang telah melakukan
pemeliharaan wajib mengisi jadual tersebut sebagai bukti bahwa pemeliharaan dan
pemeriksaan infrastruktur telah dilakukan.

D. LINGKUNGAN KERJA
UPT Puskesmas Tanara menetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang
dibutuhkan mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan Puskesmas, antara lain:
1. Menetapkan bahwa lingkungan fisik di dalam dan luar gedung Puskesmas
merupakan daerah bebas asap rokok, bersih, dan aman.
2. Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 5R sesuai prosedur
budaya kerja UPT Puskesmas Tanara
3. Pemantauan pelaksanaan kegiatan kebersihan dilakukan dengan monitoring melalui
ceklist kegiatan yang harus diisi setiap hari setelah selesai melaksanakan pekerjaan.
4. Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggung jawab dengan melakukan
pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban, dan keamanan lingkungan Puskesmas.

50
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat direncanakan berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat selama satu tahun (RUK tahunan) kemudian dirinci
dalam RPK bulanan, semua kegiatan UKM di biayai oleh BOK, JKN dan
Operasional Puskesmas yang bersumber dana operasional BLUD.
b. Akses Upaya Kesehatan Masyarakat
Semua kegiatan UKM direncanakan sesuai sasaran untuk semua desa di
wilayah UPT Puskesmas Tanara dan jaringannya (Pustu, Poskesdes dan bidan
di desa), sehingga diharapkan semua masyarakatnya mudah mengakses
program-program UKM.
c. Pengukuran Kinerja UKM berdasarkan hasil pencapaian kinerja selama setahun
dilakukan oleh pemegang program dan pengukuran dilakukan setiap bulan
( Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)).

2. Proses yang Berhubungan Dengan Sasaran

a. Penetapan Persyaratan Sasaran
Sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat ditetapkan berdasarkan sasaran program
dan sasaran berdasarkan estimasi dan proyeksi serta pendekatan sasaran riil.
b. Tinjauan terhadap Persyaratan Sasaran
Syarat sasaran mutu upaya kesehatan masyarakat ditentukan dengan jumlah
penduduk yang tinggal di lokasi, yang memiliki KTP atau sekurang-kurangnya
telah berdomisili selama 6 bulan.

51
 c. Komunikasi dengan sasaran
Pemberian informasi kepada sasaran melalui spanduk, banner, brosur, distribusi
jadwal di tempat-tempat kegiatan (posyandu, posbindu), memberikan undangan
kegiatan, melalui telepon, SMS/WA.

3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
Pelayanan UKM yang dilaksanakan di UPT Puskesmas Tanara dan
Penanggung Jawab masing-masing pelayanan ( program) ditentukan melalui
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tanara tentang “Jenis-jenis
Pelayanan, Penanggung Jawab PROGRAM DAN URAIAN TUGAS “.
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
Validasi dilakukan secara sistematis dan cermat terhadap hasil pelaksanaan
Proses Penyelenggaraan Upaya Kesehatan masyarakat.
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
Identifikasi Melalui Laporan Bulanan masing-masing pengelola program dan
dilanjutkan dengan penelusuran langsung dilapangan dengan stakeholder
terkait.
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
Hak sasaran upaya semua berhak mendapat pelayanan yang telah ditetapkan.
Kewajiban sasaran mengikuti jadwal yang telah disepakati, memenuhi
ketentuan yang berlaku.
e. Manajemen Risiko dan Keselamatan
Semua pengelola program dalam pelayanan melakukan wajib memakai APD
sesuai SOP yang ditetapkan.

4. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum
Hasil kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat dilakukan pengukuran melalui
pencapaian dengan target, monitoring, evaluasi, analisis dan tindak lanjut.

52
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
Persepsi pelanggan dan kepuasaan terhadap pelayanan rawat jalan yang
diberikan Puskesmas harus dipantau secara berkala.
Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah
terpenuhi
Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur
2) Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan
b) Tim Audit dibentuk oleh Ketua Mutu dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup untuk melaksanakan
audit.
c) Program Audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang diaudit
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan indepedensi
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan
f) Dalam setiap pelaksaan audit, auditor harus memperhatikan hasil audit
yang terdahulu untuk mengevaluasi efektifitasnya
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang digunakan
diapastikan ditentukan dalam prosedur audit internal
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindaklanjuti temuan audit pada unitnya
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidaksesuaian yang telah ditemukan

53
 k) Ketua tim audit bertanggungjawab dan melapor kepada Ketua M

3) Penilaian Kinerja Puskesmas

a) Pemantauan dan Pengukuran Proses
a) Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektifitas sistem manajemen mutu dan pelayanan
program harus dipastikan keabsahannya.
b) Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi
dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap produk
d) Melalui Monitoring hasil-hasil kegiatan yang dilaksanakan melalui
lokakarya mini Bulanan.
b) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
Melalui Evaluasi SPM dan Kinerja Puskesmas.
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Semua pelayanan UKM dilakukan pengendalian untuk mengetahui
ketercapaian sasaran program, kemudian dilakukan analisa dan membuat
rencana tindak lanjut.
e) Analisis Data
Semua hasil kegiatan akan dianalisis sesuai dengan kurun waktu yang
ditentukan, mingguan, bulanan dan triwulan.
f) Peningkatan Berkelanjutan
Kegiatan/Program yang belum mencapai target menjadi prioritas untuk
perencanaan tingkat Puskesmas berikutnya.
g) Tindakan Korektif
Dalam upaya meningkatkan capaian kinerja dan SPM Puskesmas membuat
rencana Perbaikan apabila Hasil tidak mencapai target .
h) Tindakan Preventif
Pengelola Program/kegiatan menganalisis faktor penghambat pencapaian
kinerja.

54
B. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu
layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, dan melakukan
tindak lanjut.

2. Proses yang Berhubungan Dengan Sasaran

a. Pelanggan melakukan pendaftaran di loket pendaftaran.
b. Pelanggan menuju unit pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan pelanggan.
c. Pelanggan menerima pelayanan di unit pelayanan yang dituju.
d. Apabila dibutuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan
laboratorium/USG/EKG.
e. Apabila jenis pelayanan yang dibutuhkan pelanggan tidak ada, dan juga
ketiadaan fasilitas kesehatan maka pelanggan dirujuk ke fasilitas kesehatan
tingkat lanjut.
f. Pelanggan menerima obat dari loket obat dan pulang.
g. Pelanggan menerima pelayanan rawat inap jika diperlukan

3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses Pembelian
1) Berdasarkan usulan berdasarkan kebutuhan Puskesmas sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019.
2) Dengan memakai sumber anggaran yg di Puskesmas BLUD
3) Kontrak dengan pihak ketiga

4. Penyelenggaraan Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
1) Membuat SOP yang baku untuk setiap pelayanan klinis yang diberikan
kepada pelanggan.
2) Mempunyai buku pedoman petunjuk klinis di tiap unit pelayanan.
3) Melakukan self assesment terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP oleh tim
Audit internal secara berkala.

55
 b. Validasi Proses Pelayanan
Melihat kembali proses layanan dalam rekam medik.
c. Identifikasi dan Ketelusuran
Menggunakan rekam medis pelanggan ; buku register tiap unit pelayanan ;
inform consent ; SOP pelayanan klinis.
d. Hak dan Kewajiban Pasien
Hak dan kewajiban pasien sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 04 Tahun 2018 tentang Hak dan Kewajiban
Pasien.
e. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
Berdasarkan hasil analisis resiko adanya kejadian KTD (Kejadian Tidak
Diharapkan), KTC (kejadian tidak cedera), KPC (Kejadian Potensial Cedera),
dan KNC (Kejadian Nyaris Cedera). Upaya peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan di tindak lanjuti.

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
1) Dilakukan dengan mengukur / menilai kinerja klinis dengan menilai
jumlah pasien di UPT Puskesmas Tanara. Juga dengan pengumpulan data
kepuasan pelanggan melalui kotak saran dan kuisioner.
2) Dilakukan pengukuran tingkat kepatuhan terhadap pelaksanaan SOP
melalui pengadaan self assesment oleh tim audit internal.
3) Dengan merujuk pada BAB III.
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
Melakukan manajemen resiko yaitu mengidentifikasi resiko yang mungkin
terjadi di masing – masing unit layanan dan lingkungan Puskesmas untuk
meminimalkan terjadinya kecelakaan kerja baik terhadap pasien maupun
pelayan medis.
Enam Sasaran Peningkatan mutu Keselamatan Pasien:
1) Ketepatan Identifikasi Pasien
2) Peningkatan Komunikasi yang efektif
3) Peningkatan Keamanan Obat yang perlu di waspadai ( high – Allert)

56
 4) Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
5) Pengurangan resiko Infeksi terkait Pelayanan Kesehatan
6) Pengurangan Resiko Pasien Jatuh.
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Membuat pelaporan manajemen resiko.
d. Analisis dan Tindaklanjut
Membuat Analisa dan Tindak lanjut manajemen resiko.
e. Penerapan Manajemen Risiko
Setelah suatu kejadian di analisa dan dibuat Rencana Tindak Lanjut maka di
lakukan Penerapan sesuai rencana Tindak Lanjut yang telah di putuskan.

6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan

a. Umum
Melakukan pengumpulan data kepuasan pelanggan melalui kotak saran,
SMS/WA dan kuesioner.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
Pengumpulan data melalui kotak saran, SMS/WA dan kuesioner.
2) Audit Internal
Melakukan self assesment terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP oleh tim
Audit internal secara berkala.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses Kinerja
Melalui tingkat kepatuhan terhadap SOP.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
Melalui indikator kepuasan pelanggan.
c. Pengendalian Jika ada Hasil yang tidak sesuai
Semua pelayanan UKP dilakukan pengendalian untuk mengetahui ketercapaian
sasaran program, kemudian dilakukan analisa dan membuat rencana tindak
lanjut.
d. Analisis Data
Semua hasil kegiatan akan dianalisis sesuai dengan kurun waktu yang
ditentukan, mingguan, bulanan dan triwulan.

57
e. Peningkatan Berkelanjutan
Kegiatan/Program yang belum mencapai target menjadi prioritas untuk
perencanaan tingkat Puskesmas berikutnya.
f. Tindakan Korektif
Dalam upaya meningkatkan capaian kinerja dan pemenuhan Standar
Pelayanan Minimal (SPM) Puskesmas membuat rencana perbaikan apabila
hasil kegiatan tidak mencapai target .
g. Tindakan Preventif
Pengelola Program/kegiatan menganalisis faktor penghambat pencapaian
kinerja.

58
 BAB VII
PENUTUP

Dengan pembuatan Manual Mutu UPT Puskesmas Tanara ini, diharapkan

bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen mutu baik dalam penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun untuk penyelenggaraan pelayanan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) yang akan diberlakukan di UPT Puskesmas Tanara dapat
berjalan sesuai ketentuan yang sudah dibuat, bahwa Pelayanan yang disediakan oleh UPT
Puskesmas Tanara dilakukan berorientasi pada sasaran. Sasaran dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Seluruh Staf UPT Puskesmas anara diharapkan berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada sasaran, memperhatikan keselamatan
pasien, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan di UPT
Puskesmas Tanara akan senantiasa dapat terukur, akan selalu dimonitoring, sehingga dapat
mengendalikan berjalannya sistem, dapat terpelihara dan akan selalu disempurnakan sesuai
dengan kebutuhan masyarakat

59
 INDIKATOR MUTU UPT PUSKESMAS TANARA
TAHUN 2021
JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR

ADMEN INDIKATOR STANDAR

Adanya SIO Puskesmas (Permenkes no 43/2019) ADA
Puskesmas Mempunyai Visi, Misi, Tata Nilai, Tujuan ADA
dan Fungsi Puskesmas
Manajemen Umum Mempunyai SOT dan Uraian Tugasnya (sesuai ADA
Permenkes 43/2019)
Adanya Peraturan Internal Puskesmas (Tata tertib) ADA

Adanya Jenis2 Pelayanan Puskesmas dan Media ADA

Informasi
Manajemen Adanya Alur Pelayanan ADA
Pemberdayaan Adanya RUK dan RPK (bulanan dan Tahunan) ADA
Masyarakat Terlaksananya Survei Mawas Diri (SMD) dan MMD ADA
Adanya Matrik Rencana Kegiatan ADA

Adanya SOP Peralatan (Penggantian dan ADA

Manajemen Peralatan Pemeliharaan)
Manajemen Sarana dan Adanya Pencatatan dan Pelaporan Peralatan ADA
Prasarana Adanya SOP Pemeriksaan, Pemeliharaan dan
ADA
Perbaikan Sarana Prasarana
Adanya Pencatatan dan Pelaporan Sarana Prasarana ADA
Ada Dokumentasi Pencatatan dan Pelaporan Keuangan ADA
Manajemen Keuangan
Adanya Monitoring dan Evaluasi Pengelolaan
ADA
Keuangan
Sk dan Uraian Tugas Seluruh Pegawai Puskesmas ADA
Manajemen Sumber
Daya Manusia Penyimpanan Dokumen Kepegawaian ADA

PELAYANAN
KESEHATAN INDIKATOR STANDAR
MASYARAKAT
Jumlah Promosi kesehatan kelompok dalam gedung 12x

Cakupan PHBS di Institusi pendidikan 15

Pembinaan Desa Siaga 9

PROMKES Jumlah pertemuan lintas sektor
1. Tingkat Kecamatan 4
2. Tingkat Desa 9

Pembinan PHBS Rumah Tangga 6694

KIA Pelayanan kesehatan bumil sesuai standar ( K4) 100%

Persalinan di faskes 100%

60
 Kematian Bayi ≤1

Kematian Ibu ≤1

Imunisasi IDL 90 %

PTM Pelaksanaan Posbindu 100%

Tb Paru Jml penderita Tb Paru (+)yang diobati 100%

IKM Index Kepuasan Masyarakat ( IKM) 80%

PELAYANAN
KESEHATAN INDIKATOR STANDAR
PERORAGAN
Waktu tunggu pendaftaran < 10 menit dari saat di
80%
panggil sampai RM siap di tempat pelayanan
Pendaftaran Kepatuhan identifikasi pasien 100 %
Kepuasan Pelanggan 85 %
Kepatuhan Kebersihan Tangan dan penggunaan APD 100 %
Pelaksanaan TRIAGE di UGD 100%
Respon Time < 5 menit 100%
UGD Kepatuhan identifikasi pasien 100 %
Kepuasan Pelanggan 85 %
Kepatuhan Kebersihan Tangan dan penggunaan APD 100 %
Respon time pelayanan Petugas Kesehatan ≤ 5Menit 100%
Kepatuhan identifikasi pasien 100 %
Pelayanan Rawat Inap
Kepuasan Pelanggan 85 %
Kepatuhan Kebersihan Tangan dan penggunaan APD 100 %
Respon time pelayanan Petugas Kesehatan ≤ 5Menit 100%
Pelayanan Persalinan Kepatuhan identifikasi pasien 100 %
Kepuasan Pelanggan 85 %
Kepatuhan Kebersihan Tangan dan penggunaan APD 100 %
Waktu tunggu pelayanan non racik < 15 menit 100%
Waktu tunggu pelayanan racik < 30 menit 100 %
Pelayanan Obat Kepatuhan identifikasi pasien 100 %
Kepuasan Pelanggan 85 %
Kepatuhan Kebersihan Tangan dan penggunaan APD 100 %

61
62