DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/tanggal :
Tingkat /semester :
Mata kuliah : KeperawatanKritis
Kompetensi : PemantauanHemodinamikdengan CVP

Petunjuk :
Terdapat33 aspek kriteria penilaian pada kompetensi keperawatan kritis:
pemantauanhemodinamikdengan CVPyang meliputi tahap pra interaksi, orientasi, interaksi, kerja,
terminasi dan dokumentasi.
Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria.
Ya (1) : Bila menyebutkan / mengerjakan prosedur dengan benar.
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan / tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar.

Perlu
No Kegiatan Ya Tidak Catatan
Latihan
1 Persiapan alat:
Persiapan Pemasangan CVP
1. CVC set
2. Manometer
3. Set infus
4. CairanNaCL 0,9% 500 ml
5. Threeway stopcock
6. Spuit 5cc dan 10cc masing-masing 1
buah
7. Bengkok
8. Plester
9. Cairan disinfektan dan kapas alkohol
10. Waterpass

2 Persiapan Pasien
11. Mengucapkan bismilah serta
Memberikan salam pembuka dan
memperkenalkandirikepadapasien
12. Jelaskan tujuan tindakan kepada klien.
13. Jelaskan prosedur tindakan pada klien
14. Pertahankan lingkungan yang aman dan
nyaman bagi klien, juga privasi klien
 dengan menutup pintu atau
memasangscherem/ sampiran

3 Pelaksanaan Pemantauan CVP dengan

Sistem Manometer
15. Atur posisi pasien
16. Sambungkan set pengukuran dengan
kateter CVP
17. Pastikan kepatenan CVP baik
18. Lavelling, adalah mensejajarkan letak
jantung (atrium kanan) dengan skala
pengukur atau tansduser
19. Letak jantung dapat ditentukan dg cara
membuat garis pertemuan antara sela iga
ke empat (ICS IV) dengan garis
pertengahan aksila
20. Pastikan bahwa “gelembung” pada
waterpass berada diantara kedua garis
pada level dasar. Pembacaan skala
manometer pd level ini harus nol (garis
dasar (baseline) pada skala manometer
kini setinggi atrium kanan).
21. Tutup three way tap ke arah pasien dan
buka ke arah manometer. Periksa sumber
cairan untuk memeriksa cairan yang benar
(biasanya salin normal) dan tidak
mengandung obat.
22. Buka sumber cairan dan perlahan isi
selang manometer sampai di atas nilai
yang diharapkan sekitar 30-35 cm
23. Tutup three way ke arah sumber cairan
dan buka ke arah pasien
24. Setelah tinggi cairan berhenti turun (cairan
harus bersolasi sesuai dengan pernapasan
pasien), maka pembacaan nilai CVP dapat
dilakukan dengan menggunakan nilai yang
lebih rendah atau akhir ekspirasi
25. Tutup threeway tap ke arah pasien
(sambungkan kembali cairan infus yang
sesuai)
 26. Membereskan alat-alat
27. Memberitahu pasien bahwa tindakan telah
selesai
4 Tahap Terminasi Dan Dokumentasi
28. Merapikan alat dan pasien
29. Cuci tangan
30. Mengucapkan alhamdulillah
31. Mengevaluasi respon pasien
32. Mengucapkan salam (wassalamualaikum)
33. Dokumentasi (nama pasien, hari/tanggal)
Total Skor
Skornilai yang diperoleh

Skor Nilai yang diperoleh Palembang, 2020

Nilai = x 100 DosenPenguji

33

= ............................................ Siti Romadoni.,M.Kep

 DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/tanggal :
Tingkat /semester :
Mata kuliah : KeperawatanKritis
Kompetensi : Closed Suction

Petunjuk :
Terdapat31 aspek kriteria penilaian pada kompetensi keperawatan kritis: closed suctionyang
meliputi tahap pra interaksi, orientasi, interaksi, kerja, terminasi dan dokumentasi.
Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria.
Ya (1) : Bila menyebutkan / mengerjakan prosedur dengan benar.
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan / tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar.

Perlu
No Kegiatan Ya Tidak Catatan
Latihan
1 Persiapan Alat
1. Set kateter suction atau close suction
2. Spuit 10cc
3. Cairan NaCl 0,9%
4. Handscoen bersih
2 Persiapan Pasien
5. Mengucapkanbismilah
6. Jelaskantentangtindakan yang
akandilakukan
7. Pertahankanlingkungan yang aman
dan nyamanbagipasien, juga
privasipasiendenganmenutuppintuata
umemasangscherem/ sampiran
3 Prosedur Kerja
8. Cuci tangan 6 langkah
9. Gunakan handscoend
10. Putar regulator vakum dan
atursesuaikebutuhan, piterkeposisi
Reg kemudianaturtekanan pada
 posisi 80-120 mmHg
11. Sambungkan set kateter suction ke
konektor sirkuit ventilator dan ETT
12. Siapkan spuit 10 cc berisi NaCl 0,9%
pasangkan irigator port
13. Hubungkan selang mesin suction
pada ujung set kateter suction
14. Lakukan oksigenasi terlebih dahulu
sebelum tindakan penghisapan lendir
dilakukan dengan cara:
a) Memutar tombol oksigen di
ventilator menjadi 100%
selama>30 detik atau
b) Mengaktifkan mode suction di
ventilator
15. Hidupkan mesin suction
16. Buka katup ON pada set kateter
suction
17. Dorong atau masukan kateter suction
yang terbungkus plastik sampai:
a) 12,5 cm pada orang dewasa,
lebih pendek pada anak-anak
atau
b) Sampai pasien batuk atau
c) Sampai tetrasa adanya tahanan
18. Menarikkateterpenghisapkira-kira 2
cm pada
saatadarangsanganbatukuntukmenceg
ah trauma pada carina
19. Lakukan penghisapan selama 10-15
detik, dengan menekan tombol
pompa pada katetter suction secara
perlahan sambil menarik kateter
suction keluar dengan gerakan
memutar
20. Bilahendakmengulangi suction
harusdiberikan pre-
oksigenasikembali 6-10 kali ventilasi
dan
begituseterusnyasampaijalannafasber
 sih
21. Janganlupa monitor vital sign, ECG
monitor ,sebelummelanjutkan
suction,
bilaterjadidysritmiaatauhemodinamik
tidakstabil, hentikan suction
sementarawaktu
22. Bila sputum kental dan
sulituntukdikeluarkandapatdispooling
dengancairan NaCl 0,9% sebanyak 5-
10 ml dimasukkankedalam lumen
artificial airway sebelumdisuction,
untukbayicukupbeberapa tetes saja
23. Dianjurkansetiapmemakai artificial
airway harusmenggunakan
humidifier dengankelembaban I
100% pada
temperaturtubuhuntllkmengencerkan
dan memudahkanpengeluaran
sputum
24. Jika sekret sudah tidak ada atur katup
pada posisi OFF pada set kateter
suction
25. Kembalikan kateter set pada posisi
semula
5 TahapTerminasi Dan Dokumentasi
26. Merapikanalat dan pasien
27. Cucitangan 6 langkah
28. Mengucapkan alhamdulillah
29. Mengevaluasiresponpasien
30. Mengucapkansalam
(wassalamualaikum)
31. Dokumentasi (namapasien,
hari/tanggal, tindakan yang
telahdilakukan, dan responpasien)
Total Skor

Skor nilai yang diperoleh

Skor Nilai yang diperoleh Palembang, 2020
Nilai = x 100 DosenPenguji

31

= ............................................ Siti Romadoni.,M.Kep

 DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Mawar Anggela

NIM : 21117080
Hari/tanggal : Selasa,15 Desember 2020
Tingkat /semester : 4/7
Mata kuliah : KeperawatanKritis
Kompetensi : PemberianObatMelaluiSyringe Pump

Petunjuk :
Terdapat36 aspek kriteria penilaian pada kompetensi keperawatan kritis:
pemberianobatmelaluimelalui Syringe Pumpyang meliputi tahap pra interaksi, orientasi, interaksi,
kerja, terminasi dan dokumentasi.
Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria.
Ya (1) : Bila menyebutkan / mengerjakan prosedur dengan benar.
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan / tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar.

Perlu
No Kegiatan Ya Tidak Catatan
Latihan
1 Persiapan Alat
1. Seperangkat infuse set
(bilabelumterpasang infuse,
lakukanprosedurpemasanganinfus).
2. Alat syringe pump
3. Tree way stop chock
4. Slang Perfusor
5. Plester
6. Kassasteril
7. Bengkok
8. Obat yang diperlukan
9. Spuit 10 cc, 20 cc, atau 50 cc
10. Pengencer → NaCl 0,9%
biladiperlukan.
11. Tiangtempat syringe pump
12. Kabel listrik
13. Talipengaman.
2 Persiapan Pasien
14. Mengucapkanbismilah
15. Jelaskantentangtindakan yang
akandilakukan
16. Pertahankanlingkungan yang aman
dan nyamanbagipasien, juga
privasipasiendenganmenutuppintuata
umemasangscherem/ sampiran

3 Prosedur Kerja
17. Cuci tangan 6 langkah
18. Letakkan syringe pump diatastiang
ikat
dengantalipengamanposisidekatkand
enganlokasipemasangan infuse.
19. Ambil obatmasukkandalamspuit 20
cc/50 cc sesuaikebutuhan dan
encerkandengan NaCl 0,9%
sesuaidosis.
20. Sambungdengan slang perfusor,
ujungsatu pada lubangjaruminfus
yang sudahterpasang tree way stop
chock ujung lain pada spuit.
21. Sambungsyring pump
dengankabellistrikkesumberlistrik
22. Aturposisipintu tree way
dalamkeadaanmengalir.
23. Untukmenyalakan, tekantombol on
semala ± 2 detik.
24. Pasang spuit (10 cc, 20 cc, 30,ccatau
50 cc) pada tempatnya.
25. Aturdosisdenganmenekanratusan/pul
uhansatuandesimal.
26. Jika adagelembungudaradiselang,
keluarkanatautekanbersamatombol
(reset & purge)
sampaigelembungsudahterbuang.
27. Tekantombolstart
28. Untukmenghentikantekan tombol
stop
29. Lepaskansyringe pump.
 30. Perhatian:selamaalatbekerja,
tombolpemilihdosistidakberfungsi,
jikaakanmerubahdosisalatharusdalam
keadaan ‘stop’

5 TahapTerminasi Dan Dokumentasi

31. Merapikanalat dan pasien
32. Cucitangan 6 langkah
33. Mengucapkan alhamdulillah
34. Mengevaluasiresponpasien
35. Mengucapkansalam
(wassalamualaikum)
36. Dokumentasi (namapasien,
hari/tanggal, tindakan yang
telahdilakukan, dan responpasien)

Skor Nilai yang diperoleh Palembang,15 Desember2020

Nilai = x 100 DosenPenguji

36

= ............................................ Miranti Florencia,M.Kep