Rencana Keperawatan

DIANGOSA
NO
KEPERAWATAN DAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
DX
KOLABORASI
1, Nyeri akut berhubungan Kriteria Hasil : Pain Management
dengan peningkatan tekanan 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
vaskuler serebral penyebab nyeri, mampu karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
menggunakan tehnik 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
nonfarmakologi untuk mengurangi 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
nyeri, mencari bantuan) pengalaman nyeri pasien
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
dengan menggunakan manajemen 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
nyeri 6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
3. Mampu mengenali nyeri (skala, ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri 7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
4. Menyatakan rasa nyaman setelah dukungan
nyeri berkurang 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
5. Tanda vital dalam rentang normal ruangan, pencahayaan dan kebisingan
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat

2 Intoleransi aktivitas Kriteria Hasil :
berhubungan dengan 1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
kelemahan, tanpa disertai peningkatan tekanan
ketidakseimbangan suplai darah, nadi dan RR
dan kebutuhan oksigen. 2. Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
Energy Management
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
2. Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
keterbatasan
3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
4. Monitor nutrisi  dan sumber energi tangadekuat
5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
6. Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
 6. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

3 Kelebihan volume cairan Kriteria Hasil : Fluid management

berhubungan dengan 1. Terbebas dari edema, efusi 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
gangguan mekanisme 2. Bunyi nafas bersih, tidak ada 2. Monitor vital sign
regulasi dypsneu 3. Kaji lokasi dan luas edema
3. Memelihara tekanan vena sentral, 4. Monitor masukan makanan atau cairan dan hitung intake kalori
tekanan kapiler paru, autput jantung 5. Monitor status nutrisi
dan vital sign dalam batas normal 6. Kolaborasi dokter jika ada tanda cairan berlebihan muncul

Fluid Monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi
2. Monitor berat badan
3. Monitor serum dan elektrolit urine
4. Monitor serum dan osmilalitas urine
5. Monitor tekanan darah orthostatic dan perubahan irama jantung
6. Monitor parameter hemodinamik infasif
7. Catat secara akurat intake dan output
8. Monitor adanya distensi leher
9. Monitor tanda dan gejala dari odema

4 Resiko Penurunan curah Kriteria Hasil: Cardiac Care

jantung 1. Tanda Vital dalam rentang normal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak
ada kelelahan
3. Tidak ada edema paru, perifer, dan
tidak ada asites
4. Tidak ada penurunan kesadaran
1. Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
2. Catat adanya disritmia jantung
3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
4. Monitor status kardiovaskuler
5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
6. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
7. Monitor balance cairan

5 Resiko Jatuh Kriteria Hasil:
1. Klien terbebas dari resiko jatuh
2. Klien mampu menjelaskan
cara/metode untuk mencegah
injury/resiko jatuh
3. Klien mampu menjelaskan factor
resiko dari lingkungan/perilaku
personal
8. Monitor adanya perubahan tekanan darah
9. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
10. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
11. Monitor toleransi aktivitas pasien
12. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
13. Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor adanya pulsus paradoksus
8. Monitor adanya pulsus alterans
9. Monitor jumlah dan irama jantung
10. Monitor bunyi jantung
11. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
12. Monitor suara paru
13. Monitor pola pernapasan abnormal
14. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
15. Monitor sianosis perifer
16. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
17. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Environment management:
1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien sesuai dengan kondisi
fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu
pasien
3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
4. Memasang side rail tempat tidur
4. Mampu memodifikasi gaya hidup
untuk mencegah injury
5. Menggunakan fasilitas kesehatan
yang ada
6. Mampu mengenali perubahan status
kesehatan
5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
6. Menempatkan saklar lampu di tempat yang mudah dijangkau
pasien
7. Membatasi pengunjung
8. Menganjurkan keluarga untuk menemai pasien
9. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
10. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
11. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit
4. Implementasi
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi
5. Evaluasi
a) Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
1) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri
3) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
4) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
5) Tanda vital dalam rentang normal
b) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan
suplai dan kebutuhan oksigen.
1) Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
2) Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
c) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
1) Terbebas dari edema, efusi
2) Bunyi nafas bersih, tidak ada dypsneu
3) Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, autput jantung dan
vital sign dalam batas normal
d) Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
1) Tidak ada penurunan kesadaran
2) Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)
3) Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan
4) Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites
 DAFTAR PUSTAKA

Delta Agustin. 2015. Pemberian Massage Punggung Terhadap Kualitas Tidur Pada Asuhan
Keperawatan Ny.U dengan Stroke Non Haemorogik di Ruang Anggrek II RSUD dr.
Muwardi Surakarta. Surakarta : Karya Tulis Stikes Kusuma Husada.
Depkes. 2009. Pedoman Nasional Penanggulangan Hipertensi. Jakarta.
Dinas Kesehatan Sleman. 2013. Kesehatan Usia Lanjut. http://dinkes.slemankab.
go.id/kesehatan-usia-lanjut. Dikutip pada tanggal 27 April 2016.
Herbert Benson, dkk. 2012. Menurunkan Tekanan Darah. Jakarta: Gramedia.
Huda Nurarif & Kusuma H,. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
& NANDA NIC-NOC. Edisi Revisi Jilid 2. Jogja: Medi Action.
Kaplan N, M. 2010. Primary Hypertension: Patogenesis, Kaplan Clinical Hypertension. 10th
Edition: Lippincot Williams & Wilkins, USA.

Gleadle, J. (2015). Anamesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Erlangga.

Nugroho, Wahyudi. (2016). Keperawatan Gerontik. Edisi: 2. Jakarta: EGC

Herdman,  Heather.  2010.  Diagnosis  Keperawatan:  Definisi  dan  Klasifikasi  2009-2011.Jakarta : EGC

Hidayat.  2009.  Konsep  Personal  Hygiene  diakses  dalam  http://hidayat2.wordpress.com diakses
tanggal 18 Juli 2013

PPNP-SIK STIKES ‘Aisyiyah Yogyakarta. 2012. Buku Evaluasi Mahasiswa 

KeperawatanGerontik. Yogyakarta: STIKES ‘Aisyiyah

Wilkinson, Judith M. 2007,Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil
NOC, Jakarta: EGC